A 54-year-old woman, gravida 2 para 2, comes to the office due to involuntary loss of urine. She says, "Whenever I laugh, cough, or sneeze, I am unable to hold my urine. I'm afraid to leave the house." The patient has no loss of urine while sleeping She tried pelvic floor exercises for 8 weeks with no improvement She had a total abdominal hysterectomy 4 years ago for heavy menstrual bleeding due to fibroids. Three years ago, she experienced occasional hot flashes for approximately 2 years but decided to not begin hormone replacement therapy. The patient is sexually active with her husband. She has no other medical problems and takes no medications. Examination shows vaginal rugae Urinalysis shows no abnormalities. Which of the following is the most beneficial long-term management for this patient?
A Intermittent self-catheterization
B. Oral alpha blocker
C. Oral antimuscarinic agent
D. Oral cholinergic agonist
E. Oral hormone replacement therapy
F. Urethral sling surgery
Một phụ nữ 54 tuổi, gradida 2 para 2, đến phòng khám do vô tình mất nước tiểu. Cô nói: “Mỗi khi cười, ho hay hắt hơi, tôi đều không cầm được nước tiểu. Tôi rất sợ phải ra khỏi nhà”. Bệnh nhân không mất nước tiểu khi ngủ. Cô đã tập các bài tập sàn chậu trong 8 tuần mà không cải thiện. Cô đã cắt tử cung toàn bộ bằng đường bụng cách đây 4 năm vì chảy máu kinh nhiều do u xơ tử cung. Ba năm trước, cô thỉnh thoảng bị bốc hỏa trong khoảng 2 năm nhưng quyết định không bắt đầu liệu pháp thay thế hormone. Bệnh nhân có quan hệ tình dục với chồng. Cô ấy không có vấn đề y tế nào khác và không dùng thuốc. Khám cho thấy vết loét âm đạo Xét nghiệm nước tiểu không thấy bất thường. Điều nào sau đây là điều trị lâu dài có lợi nhất cho bệnh nhân này?
A. Tự đặt ống thông không liên tục
B. Thuốc chẹn alpha đường uống
C. Thuốc kháng muscarinic đường uống
D. Thuốc chủ vận cholinergic đường uống
E. Liệu pháp thay thế hormone đường uống
F. Phẫu thuật treo niệu đạo
This patient has the classic presentation of stress urinary incontinence (SUI), which is characterized by urine loss with increased intra-abdominal pressure (eg, laughing, coughing, sneezing). SUI is associated with urethral hypermobility with or without pelvic organ prolapse (cystocele) Pregnancy, childbirth, obesity, and menopause are risk factors for weakening of the pelvic floor muscles that lead to loss of bladder neck and bladder support
Urethral hypermobility may be diagnosed by placing the patient in dorsal lithotomy position and inserting a cotton swab into the urethral orifice (Q-tip test). An angle of �30 degrees from the horizontal on increase in intra-abdominal pressure (eg, coughing) signifies urethral hypermobility
Kegel exercises should be advised in all patients with stress incontinence to improve pelvic floor strength. A vaginal pessary may also be a useful noninvasive therapy to provide urethral support in patients with urethral hypermobility, but it is generally reserved for those who are poor surgical candidates. The most beneficial long-term treatment is urethral sling surgery, which has high cure rates.
Another form of SUI results from internal urethral sphincter d,eficiency (ISO), which is treated with injectable bulking agents These agents increase pressure at the bladder neck and reduce urine loss in patients with ISO, but this treatment is not indicated for urethral hypermobility
Bệnh nhân này có biểu hiện điển hình của chứng tiểu không tự chủ do gắng sức (SUI), được đặc trưng bởi tình trạng mất nước tiểu kèm theo tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ như cười, ho, hắt hơi). SUI có liên quan đến tình trạng tăng động niệu đạo có hoặc không có sa cơ quan vùng chậu (cystocele) Mang thai, sinh con, béo phì và mãn kinh là những yếu tố nguy cơ làm suy yếu cơ sàn chậu dẫn đến mất cổ bàng quang và hỗ trợ bàng quang
Có thể chẩn đoán tình trạng tăng trương lực niệu đạo bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế cắt sỏi lưng và đưa tăm bông vào lỗ niệu đạo (xét nghiệm Q-tip). Một góc 30 độ so với phương ngang khi tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ như ho) biểu thị tình trạng tăng động niệu đạo
Các bài tập Kegel nên được khuyên dùng ở tất cả các bệnh nhân mắc chứng tiểu không tự chủ do gắng sức để cải thiện sức mạnh sàn chậu. Vòng nâng âm đạo cũng có thể là một liệu pháp không xâm lấn hữu ích để hỗ trợ niệu đạo ở những bệnh nhân bị tăng khả năng di chuyển của niệu đạo, nhưng nó thường chỉ dành cho những người không đủ khả năng phẫu thuật. Phương pháp điều trị lâu dài có lợi nhất là phẫu thuật thắt niệu đạo, có tỷ lệ chữa khỏi cao.
Một dạng SUI khác do cơ thắt trong niệu đạo d,hiệu quả (ISO), được điều trị bằng thuốc tiêm làm tăng áp lực ở cổ bàng quang và giảm mất nước tiểu ở bệnh nhân mắc ISO, nhưng phương pháp điều trị này không được chỉ định cho tình trạng tăng động niệu đạo
(Choice A) Intermittent self-catheterization is used for urinary retention due to neurogenic bladder. Self-catheterization is not indicated for stress urinary incontinence.
(Choices Band D) Alpha blockers (eg, tamsulosin) and cholinergic drugs (eg, bethanechol) help with bladder contraction. Alpha blockers are used for urgency incontinence associated with benign prostatic enlargement in men. Bethanechol is used to treat overflow incontinence due to diabetic neuropathy.
(Choice C) Oxybutynin is an antimuscarinic agent for the treatment of urge incontinence. In contrast to SUI, urge incontinence is characterized by a sudden urge to urinate at any time and not only with increases in intra-abdominal pressure.
(Choice E) Oral hormone replacement therapy is not recommended for the treatment of incontinence, although vaginal estrogen application may be of some value in women with overt genital atrophy. This patient has normal vaginal rugae, a sign of sufficient estrogen levels.
Educational objective:
Pelvic muscle exercises are the first-line treatment option for stress urinary incontinence due to urethral hypermobility. Urethral sling surgery provides the best long-term outcome
(Lựa chọn A) Tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng được sử dụng để điều trị bí tiểu do bàng quang thần kinh. Tự đặt ống thông tiểu không được chỉ định cho trường hợp tiểu không tự chủ do gắng sức.
(Choices Band D) Thuốc chẹn alpha (ví dụ, tamsulosin) và thuốc cholinergic (ví dụ, bethanechol) giúp co bóp bàng quang. Thuốc chẹn alpha được sử dụng để điều trị tình trạng tiểu không tự chủ cấp bách liên quan đến phì đại tuyến tiền liệt lành tính ở nam giới. Bethanechol được sử dụng để điều trị chứng tiểu không tự chủ do bệnh thần kinh tiểu đường.
(Lựa chọn C) Oxybutynin là một chất kháng muscarinic để điều trị chứng tiểu không tự chủ do thôi thúc. Ngược lại với SUI, tiểu không tự chủ cấp bách được đặc trưng bởi cảm giác muốn đi tiểu đột ngột bất cứ lúc nào và không chỉ khi áp lực trong ổ bụng tăng lên.
(Lựa chọn E) Liệu pháp thay thế hormone đường uống không được khuyến cáo để điều trị chứng tiểu không tự chủ, mặc dù việc sử dụng estrogen qua đường âm đạo có thể có giá trị ở những phụ nữ bị teo cơ quan sinh dục rõ ràng. Bệnh nhân này có nếp nhăn âm đạo bình thường, dấu hiệu của nồng độ estrogen đủ.
Mục tiêu giáo dục:
Các bài tập cơ vùng chậu là lựa chọn điều trị đầu tiên cho tình trạng tiểu không tự chủ do căng thẳng do tăng trương lực niệu đạo. Phẫu thuật thắt đai niệu đạo mang lại kết quả lâu dài tốt nhất
Nhận xét
Đăng nhận xét