QUESTION 13

 A 52-year-old woman comes to the office due to vulvar pruritus for the past week. The patient also reports frequent urination, dysuria, and nocturia. She has had similar symptoms 4 times in the past 3 months. Each time previously, over-the-counter suppositories have provided symptom relief. However, symptoms recur within the next 1-2 weeks. The patient had irregular, heavy periods that improved after insertion of a progestin-containing intrauterine device. She has no other medical conditions or previous surgeries. Routine screening including a colonoscopy, mammogram, and Pap test was normal 2 years ago. She is sexually active and in a long-term, monogamous relationship The patient does not use tobacco and drinks alcohol socially Blood pressure is 130/80 mm Hg and pulse is 84/min. BMI is 25 kg/m2. Pelvic examination reveals vulvar erythema and multiple excoriations. There is thick, white discharge throughout the vaginal vault No cervical or vaginal lesions are noted. Microscopy reveals pseudohyphae and no motile organisms. Which of the following additional testing should be performed in this patient?

A FSH level
B. Hemoglobin A1c
C. Nucleic acid ampIification testing
D. Pap test
E. Vulvar biopsy

Một phụ nữ 52 tuổi đến phòng khám vì ngứa âm hộ trong tuần qua. Bệnh nhân còn có biểu hiện đi tiểu thường xuyên, khó tiểu và tiểu đêm. Cô ấy đã có những triệu chứng tương tự 4 lần trong 3 tháng qua. Trước đây, thuốc đạn không kê đơn đều giúp giảm triệu chứng. Tuy nhiên, các triệu chứng sẽ tái phát trong vòng 1-2 tuần tới. Bệnh nhân có kinh nguyệt không đều, nhiều và cải thiện sau khi đặt dụng cụ tử cung có chứa progestin. Cô ấy không có tình trạng bệnh lý nào khác hoặc các cuộc phẫu thuật trước đó. Việc sàng lọc định kỳ bao gồm nội soi, chụp quang tuyến vú và xét nghiệm Pap là bình thường cách đây 2 năm. Cô ấy có hoạt động tình dục và có mối quan hệ một vợ một chồng lâu dài. Bệnh nhân không hút thuốc lá và uống rượu khi giao tiếp xã hội. Huyết áp là 130/80 mm Hg và nhịp tim là 84/phút. BMI là 25 kg/m2. Khám vùng chậu cho thấy ban đỏ âm hộ và nhiều vết trầy xước. Có dịch tiết dày, màu trắng khắp vòm âm đạo. Không ghi nhận tổn thương cổ tử cung hoặc âm đạo. Kính hiển vi cho thấy sợi giả và không có sinh vật di động. Xét nghiệm bổ sung nào sau đây nên được thực hiện ở bệnh nhân này?

Mức độ FSH

B. Huyết sắc tố A1c

C. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic

D. Xét nghiệm Pap

E. Sinh thiết âm hộ

This patient has vulvovaginal candidiasis, characterized by white vaginal discharge and vulvovaginal pruritus, typically due to an overgrowth of Candida albicans. Other clinical features include dysuria and vulvar irritation, leading to vulvar and vaginal erythema and excoriations seen on physical examination. Further evaluation of the discharge typically reveals a normal pH; budding yeast and pseudohyphae are present on microscopy  Risk factors for vulvovaginal candidiasis include increased estrogen levels (eg, pregnancy), immunosuppression, and diabetes mellitus. Diabetes mellitus increases the risk of candidiasis as glucose facilitates the adhesion of Candida to the epithelial surface.

Therefore, women with recurrent vulvovaginal candidiasis infections (?:4 episodes in a year) and other signs of diabetes mellitus (eg, nocturia, urinary frequency) should be evaluated with a hemoglobin A1c. Fluconazole is the treatment for vulvovaginal candidiasis, and improved glycemic control can reduce the risk of recurrence.

(Choice A) FSH level may help in the diagnosis of menopause The genitourinary syndrome of menopause (eg, vulvovaginal atrophy) may present with vaginal pruritus, dysuria, nocturia, and urinary frequency. However, examination reveals an atrophic vulva and thinning of vaginal mucosa with minimal rugation In addition, menopause (decreased estrogen) reduces the risk of candidiasis.

(Choice C) Nucleic acid amplification testing is used in the diagnosis of Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae cervicitis. Acute cervicitis presents with intermenstrual or postcoital spotting Examination reveals mucopurulent discharge and cervical friability, which are not seen in this patient

(Choice D) Routine Pap test screening interval at age ?:30 is every 3 years with no HPV testing (or every 5 years with HPV testing) This patient had a normal Pap test 2 years ago and no indication (eg, cervical lesion, postcoital bleeding) for repeat testing

(Choice E) A vulvar biopsy may be indicated in patients with vulvar lesions unresponsive to therapy Although this patient has recurrent candidiasis, previous infections resolved with over-the-counter suppositories. If her current symptoms do not resolve after management of diabetes mellitus and treatment of candidiasis, a biopsy may be performed to exclude other etiologies of her vulvar

(Choice E) A vulvar biopsy may be indicated in patients with vulvar lesions unresponsive to therapy. Although this patient has recurrent candidiasis, previous infections resolved with over-the-counter suppositories If her current symptoms do not resolve after management of diabetes mellitus and treatment of candidiasis, a biopsy may be performed to exclude other etiologies of her vuIvar symptoms (eg, malignancy, lichen sclerosis).

Educational objective:

Vulvovaginal candidiasis is characterized by white vaginal discharge, pruritus, erythema, and excoriations. Risk factors include diabetes mellitus, immunosuppression, and antibiotic use. Recurrent candidiasis warrants evaluation for diabetes mellitus

Bệnh nhân này bị nhiễm nấm candida âm hộ âm đạo, đặc trưng bởi dịch tiết âm đạo màu trắng và ngứa âm hộ âm đạo, điển hình là do sự phát triển quá mức của Candida albicans. Các đặc điểm lâm sàng khác bao gồm khó tiểu và kích thích âm hộ, dẫn đến ban đỏ ở âm hộ và âm đạo và các vết trầy xước khi khám thực thể. Đánh giá sâu hơn về chất thải thường cho thấy độ pH bình thường; Nấm men và sợi nấm giả xuất hiện trên kính hiển vi. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nấm candida âm hộ bao gồm tăng nồng độ estrogen (ví dụ như mang thai), ức chế miễn dịch và đái tháo đường. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ nhiễm nấm candida vì glucose tạo điều kiện cho Candida bám dính vào bề mặt biểu mô.

Do đó, những phụ nữ bị nhiễm nấm candida âm hộ tái phát (?: 4 đợt trong một năm) và các dấu hiệu khác của bệnh đái tháo đường (ví dụ như tiểu đêm, tiểu nhiều lần) nên được đánh giá bằng hemoglobin A1c. Fluconazole là phương pháp điều trị bệnh nấm candida âm hộ và việc cải thiện kiểm soát đường huyết có thể làm giảm nguy cơ tái phát.

(Lựa chọn A) Mức FSH có thể giúp chẩn đoán mãn kinh Hội chứng tiết niệu sinh dục thời kỳ mãn kinh (ví dụ, teo âm hộ âm đạo) có thể biểu hiện với ngứa âm đạo, tiểu khó, tiểu đêm và tiểu nhiều lần. Tuy nhiên, kiểm tra cho thấy âm hộ bị teo và niêm mạc âm đạo mỏng đi với ít nếp nhăn. Ngoài ra, thời kỳ mãn kinh (giảm estrogen) làm giảm nguy cơ mắc bệnh nấm candida.

(Lựa chọn C) Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic được sử dụng để chẩn đoán bệnh viêm cổ tử cung Chlamydia trachomatis hoặc Neisseria gonorrhoeae. Viêm cổ tử cung cấp tính biểu hiện bằng đốm máu giữa chu kỳ kinh nguyệt hoặc sau quan hệ. Kiểm tra cho thấy dịch nhầy và cổ tử cung dễ vỡ, những điều này không được thấy ở bệnh nhân này

(Lựa chọn D) Khoảng thời gian sàng lọc xét nghiệm Pap định kỳ ở độ tuổi ?:30 là 3 năm một lần nếu không xét nghiệm HPV (hoặc 5 năm một lần với xét nghiệm HPV) Bệnh nhân này đã có xét nghiệm Pap bình thường cách đây 2 năm và không có dấu hiệu nào (ví dụ: tổn thương cổ tử cung, chảy máu sau giao hợp) để xét nghiệm lại

(Lựa chọn E) Sinh thiết âm hộ có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có tổn thương âm hộ không đáp ứng với điều trị. Mặc dù bệnh nhân này bị nhiễm nấm candida tái phát, các bệnh nhiễm trùng trước đó đã được giải quyết bằng thuốc đạn không kê đơn. Nếu các triệu chứng hiện tại của cô ấy không thuyên giảm sau khi kiểm soát bệnh đái tháo đường và điều trị bệnh nấm candida, sinh thiết có thể được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác của âm hộ.

(Lựa chọn E) Sinh thiết âm hộ có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có tổn thương âm hộ không đáp ứng với điều trị. Mặc dù bệnh nhân này bị nhiễm nấm candida tái phát, các nhiễm trùng trước đó đã được giải quyết bằng thuốc đạn không kê đơn. Nếu các triệu chứng hiện tại của cô ấy không thuyên giảm sau khi kiểm soát bệnh đái tháo đường và điều trị bệnh nấm candida, sinh thiết có thể được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác của các triệu chứng vuIvar của cô ấy (ví dụ, bệnh ác tính, bệnh lichen xơ cứng).

Mục tiêu giáo dục:

Bệnh nấm candida âm đạo được đặc trưng bởi dịch tiết âm đạo màu trắng, ngứa, ban đỏ và trầy xước. Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, ức chế miễn dịch và sử dụng kháng sinh. Nhiễm nấm candida tái phát cần được đánh giá để điều trị bệnh đái tháo đường