QUESTION 13

 A 16-year-old girl comes to the office for evaluation of excessive facial hair. The patient has used multiple creams and makeup over the last year but is still embarrassed by the facial hair. She also has had irregular menstrual cycles since menarche at age 12; her last menstrual period was 6 weeks ago She is an avid runner. Blood pressure is 122/70 mm Hg and pulse is 87/min. BMI is 20 kg/m2 Physical examination shows hirsutism. The patient has normal external female genitalia; the rest of the examination is unremarkable. Urine pregnancy test is negative Laboratory results are as flollows

17-hydroxyprogesterone 350 ng/ml (normal <15)

Serum testosterone 80 ng/ml (normal 20-75)

Serum dehydroepiandrosterone sulfate 390 µg/dl (normal 37-307)

Serum glucose and electrolytes are normal. Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?

A Adrenal carcinoma

B. Cushing syndrome

C. Germ cell tumor

D. Idiopathic hirsutism

E. Nonclassic congenital adrenal hyperplasia

F. Polycystic ovary syndrome

G. Use of performance-enhancing agents

Một cô gái 16 tuổi đến văn phòng để đánh giá tình trạng lông mặt quá nhiều. Bệnh nhân đã sử dụng nhiều loại kem và đồ trang điểm trong năm qua nhưng vẫn cảm thấy xấu hổ vì lông mặt. Cô cũng có chu kỳ kinh nguyệt không đều kể từ khi có kinh năm 12 tuổi; kỳ kinh nguyệt cuối cùng của cô ấy là 6 tuần trước. Cô ấy là một người đam mê chạy bộ. Huyết áp là 122/70 mm Hg và nhịp tim là 87/phút. BMI là 20 kg/m2 Khám thực thể thấy rậm lông. Bệnh nhân có cơ quan sinh dục nữ bên ngoài bình thường; phần còn lại của bài kiểm tra là không đáng kể. Thử thai bằng nước tiểu là âm tính Kết quả xét nghiệm như sau

17-hydroxyprogesterone 350 ng/ml (bình thường <15)

Testosterone huyết thanh 80 ng/ml (bình thường 20-75)

Dehydroepiandrosterone sulfate huyết thanh 390 µg/dl (bình thường 37-307)

Đường huyết và điện giải đều bình thường. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

A. Ung thư biểu mô tuyến thượng thận

B. Hội chứng Cushing

C. Khối u tế bào mầm

D. Rậm lông vô căn

E. Tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình

F. Hội chứng buồng trứng đa nang

G. Sử dụng các tác nhân nâng cao hiệu suất

This patient has nonclassic (late-onset) congenital adrenal hyperplasia (CAH) based on hyperandrogenism and an elevated 17- hydroxyprogresterone (17-0HP) level. The majority of nonclassic CAH is due to a partial deficiency in 21-hydroxylase, which results in impaired conversion of 17-0HP to 11-deoxycortisoU Buildup of 17-0HP is then diverted toward adrenal androgen synthesis, resulting in hyperandrogenism.

Girls with nonclassic CAH typically present in adolescence or early adulthood with irregular menses, severe acne, and hirsutism; virilization (eg, clitoromegaly, deepening of the voice) is rare. Since the enzyme deficiency in nonclassic CAH is relatively mild, sufficient glucocorticoids and mineralocorticoids are produced; therefore, patients do not have the salt-wasting seen in classic CAH, and electrolytes and blood pressure remain normal. Diagnosis is confirmed by an exaggerated 17-0HP response on ACTH

Serum DHEAS is markedly elevated with concentrations>700 µg/dl.

(Choice B) Cushing syndrome can cause hirsutism due to elevated adrenal androgens. However, this patient has no Cushingoid features such as moon facies, buffalo hump, central obesity, hypertension, or electrolyte abnormalities. 17-OHP levels are usually normal in Cushing syndrome.

(Choice C) Ovarian germ cell tumors (eg, embryonal carcinoma, choriocarcinoma) typically present with abdominal ascites, pelvic mass, and pregnancy symptoms (eg, breast tenderness) However, they do not usually cause hirsutism. In addition, these tumors often secrete 13-hCG, creating a false-positive pregnancy test.

(Choice D) Idiopathic hirsutism is due to excessive conversion of testosterone to dihydrotestosterone in the hair follicles. There is usually a positive family history and normal 17-OHP and androgen levels.

(Choice F) Patients with polycystic ovary syndrome have menstrual irregularities and hyperandrogenism; however, 17-OHP is not elevated.

(Choice G) Anabolic steroid use for performance enhancement presents with hirsutism, voice deepening, increased muscle bulk, and virilization. However, exogenous androgens would not cause elevated 17-OHP

Educational objective:

NoncJassic congenital adrenal hyperplasia is caused by a partial deficiency of 21-hydroxylase and typically presents with hyperandrogenism (eg, irregular menses, hirsutism) and elevated 17-hydroxyprogesterone level.

Bệnh nhân này bị tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) không phân loại (khởi phát muộn) dựa trên chứng tăng tiết androgen và nồng độ 17-hydroxyprogresterone (17-0HP) tăng cao. Phần lớn CAH không phân loại là do thiếu hụt một phần 21-hydroxylase, dẫn đến suy giảm khả năng chuyển đổi 17-0HP thành 11-deoxycortisoU. Sự tích tụ 17-0HP sau đó được chuyển hướng sang tổng hợp androgen tuyến thượng thận, dẫn đến chứng tăng tiết androgen.

Các bé gái mắc bệnh CAH không phân loại thường xuất hiện ở tuổi thiếu niên hoặc tuổi trưởng thành với kinh nguyệt không đều, mụn trứng cá nặng và rậm lông; nam hóa (ví dụ, âm vật to, giọng trầm) hiếm khi xảy ra. Vì sự thiếu hụt enzyme trong CAH không phân loại là tương đối nhẹ nên lượng glucocorticoid và Mineralocorticoid được sản xuất đủ; do đó, bệnh nhân không bị mất muối như CAH cổ điển, điện giải và huyết áp vẫn bình thường. Chẩn đoán được xác nhận bằng phản ứng phóng đại 17-0HP trên ACTH

DHEAS huyết thanh tăng rõ rệt với nồng độ >700 µg/dl.

(Lựa chọn B) Hội chứng Cushing có thể gây rậm lông do nội tiết tố androgen tuyến thượng thận tăng cao. Tuy nhiên, bệnh nhân này không có các đặc điểm Cushingoid như mặt trăng, bướu trâu, béo phì vùng trung tâm, tăng huyết áp hoặc rối loạn điện giải. Mức 17-OHP thường bình thường trong hội chứng Cushing.

(Lựa chọn C) Các khối u tế bào mầm buồng trứng (ví dụ, ung thư biểu mô phôi, ung thư biểu mô màng đệm) thường xuất hiện với cổ trướng ở bụng, khối vùng chậu và các triệu chứng mang thai (ví dụ, đau vú) Tuy nhiên, chúng thường không gây rậm lông. Ngoài ra, những khối u này thường tiết ra 13-hCG, tạo ra kết quả thử thai dương tính giả.

(Lựa chọn D) Rậm lông vô căn là do sự chuyển đổi quá mức testosterone thành dihydrotestosterone trong nang lông. Thường có tiền sử gia đình dương tính và nồng độ 17-OHP và androgen bình thường.

(Lựa chọn F) Bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang có kinh nguyệt không đều và tăng tiết androgen; tuy nhiên, 17-OHP không tăng.

(Lựa chọn G) Việc sử dụng steroid đồng hóa để nâng cao hiệu suất sẽ gây ra hiện tượng rậm lông, giọng trầm hơn, tăng khối lượng cơ và nam tính hóa. Tuy nhiên, androgen ngoại sinh sẽ không gây tăng 17-OHP

Mục tiêu giáo dục:

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh không phải Jassic là do thiếu hụt một phần 21-hydroxylase và thường biểu hiện bằng chứng tăng tiết androgen (ví dụ, kinh nguyệt không đều, rậm lông) và tăng nồng độ 17-hydroxyprogesterone.