QUESTION 13

 

A 26-year-old woman calls the office with a question about management of hypothyroidism during pregnancy. The patient is not pregnant but wishes to become pregnant soon. She has a history of hypothyroidism for several years and has been on a stable dose of levothyroxine TSH checked 3 months ago was 2.0 µU/ml The patient currently has mild fatigue but is otherwise asymptomatic.
Family history is notable for primary hypothyroidism in her mother, who is doing well on a regimen of liothyronine (T3) and levothyroxine (T,) Which of the following is the most appropriate recommendation for this patient?
A Continue the current levothyroxine dose through pregnancy
B. Decrease the levothyroxine dose when the patient becomes pregnant
C. Increase the levothyroxine dose prior to pregnancy
D. Increase the levothyroxine dose when the patient becomes pregnant
E. Switch to combination treatment with liothyronine and levothyroxine

Một phụ nữ 26 tuổi gọi đến văn phòng để hỏi về cách kiểm soát bệnh suy giáp khi mang thai. Bệnh nhân không có thai nhưng mong muốn sớm có thai. Cô ấy có tiền sử suy giáp vài năm và đã dùng liều ổn định levothyroxin TSH được kiểm tra 3 tháng trước là 2,0 µU/ml. Bệnh nhân hiện có biểu hiện mệt mỏi nhẹ nhưng không có triệu chứng.

Tiền sử gia đình đáng chú ý về bệnh suy giáp nguyên phát ở mẹ cô, người đang điều trị tốt với phác đồ liothyronine (T3) và levothyroxine (T,). Điều nào sau đây là khuyến nghị thích hợp nhất cho bệnh nhân này?

A Tiếp tục dùng liều levothyroxin hiện tại trong suốt thai kỳ

B. Giảm liều levothyroxin khi người bệnh có thai

C. Tăng liều levothyroxine trước khi mang thai

D. Tăng liều levothyroxine khi bệnh nhân có thai

E. Chuyển sang điều trị phối hợp liothyronine và levothyroxin

During pregnancy, estrogen induces an increase in serum thyroxine-binding globulin levels, requiring an increase in the amount of thyroid hormone needed to saturate the binding sites. Thyroxine production is also increased due to the stimulatory effects of hCG on TSH receptors (as hCG and TSH have a similar alpha subunit). These changes lead to an increase in total thyroid hormone levels, with a minimal increase in free hormone levels and a decrease in TSH. However, patients with pre-existing hypothyroidism are unable to increase thyroxine production appropriately and are at risk for a worsening hypothyroid state and adverse fetal and maternal effects (eg, gestational hypertension, preeclampsia, premature delivery, postpartum hemorrhage).
Individuals such as this patient on a stable dose of thyroid replacement should have their dose increased by approximately 30% at the time the pregnancy is detected (Choices A and 8). The dose should be adjusted subsequently (typically in 4-week increments) TSH receptors (as hCG and TSH have a similar alpha subunit). These changes lead to an increase in total thyroid hormone levels,
with a minimal increase in free hormone levels and a decrease in TSH. However, patients with pre-existing hypothyroidism are unable to increase thyroxine production appropriately and are at risk for a worsening hypothyroid state and adverse fetal and maternal effects (eg, gestational hypertension, preeclampsia, premature delivery, postpartum hemorrhage). Individuals such as this patient on a stable dose of thyroid replacement should have their dose increased by approximately 30% at the time the pregnancy is detected (Choices A and 8). The dose should be adjusted subsequently (typically in 4 -week increments) based on TSH using pregnancy-specific norms. Total T, should also be followed and maintained within pregnancy-specific norms.

(Choice C) This patient has been on a stable dose of levothyroxine and has a TSH in the low-normal range (<2 5 µU/ml). She does not require dosing adjustments at this time.

(Choice E) T3 is the active form of thyroid hormone and is produced predominantly by conversion from T. in peripheral tissues. However, T3 has a short half-life, and supplementation with liothyronine (oral T3) is associated with wide fluctuations in blood levels. T3 supplementation is not recommended for most patients with primary hypothyroidism, and those who are taking T3 should be changed to levothyroxine alone if considering pregnancy

Educational objective:
Levothyroxine requirements increase during pregnancy Patients with hypothyroidism should increase their levothyroxine dose at the time pregnancy is detected, with subsequent dose adjustments based on TSH and total T. using pregnancy-specific norms

Trong thời kỳ mang thai, estrogen gây ra sự gia tăng nồng độ globulin gắn với thyroxine trong huyết thanh, đòi hỏi phải tăng lượng hormone tuyến giáp cần thiết để bão hòa các vị trí gắn kết. Việc sản xuất thyroxine cũng tăng lên do tác dụng kích thích của hCG lên thụ thể TSH (vì hCG và TSH có tiểu đơn vị alpha tương tự nhau). Những thay đổi này dẫn đến sự gia tăng tổng lượng hormone tuyến giáp, với sự gia tăng tối thiểu lượng hormone tự do và giảm TSH. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị suy giáp từ trước không thể tăng sản xuất thyroxine một cách thích hợp và có nguy cơ bị tình trạng suy giáp trầm trọng hơn và ảnh hưởng xấu đến thai nhi và mẹ (ví dụ: tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sinh non, xuất huyết sau sinh).

Những cá nhân như bệnh nhân này đang sử dụng liều thay thế tuyến giáp ổn định nên tăng liều khoảng 30% tại thời điểm phát hiện có thai (Lựa chọn A và 8). Nên điều chỉnh liều sau đó (thường tăng dần sau 4 tuần) trên thụ thể TSH (vì hCG và TSH có tiểu đơn vị alpha tương tự). Những thay đổi này dẫn đến sự gia tăng tổng lượng hormone tuyến giáp,

với sự gia tăng tối thiểu nồng độ hormone tự do và giảm TSH. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị suy giáp từ trước không thể tăng sản xuất thyroxine một cách thích hợp và có nguy cơ bị tình trạng suy giáp trầm trọng hơn và ảnh hưởng xấu đến thai nhi và mẹ (ví dụ: tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sinh non, xuất huyết sau sinh). Những cá nhân như bệnh nhân này đang sử dụng liều thay thế tuyến giáp ổn định nên tăng liều khoảng 30% tại thời điểm phát hiện có thai (Lựa chọn A và 8). Liều nên được điều chỉnh sau đó (thường tăng dần sau 4 tuần) dựa trên TSH sử dụng các chỉ tiêu dành riêng cho thai kỳ. Tổng T, cũng cần được tuân thủ và duy trì trong phạm vi định mức dành riêng cho thai kỳ.

(Lựa chọn C) Bệnh nhân này đã dùng liều levothyroxine ổn định và có TSH ở mức bình thường thấp (<2,5 µU/ml). Cô ấy không yêu cầu điều chỉnh liều lượng vào thời điểm này.

(Lựa chọn E) T3 là dạng hoạt động của hormone tuyến giáp và được sản xuất chủ yếu bằng cách chuyển đổi từ T. ở các mô ngoại biên. Tuy nhiên, T3 có thời gian bán hủy ngắn và việc bổ sung liothyronine (T3 đường uống) có liên quan đến sự biến động lớn về nồng độ trong máu. Việc bổ sung T3 không được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân bị suy giáp nguyên phát và những người đang dùng T3 nên chuyển sang dùng levothyroxin đơn thuần nếu cân nhắc việc mang thai.

Mục tiêu giáo dục:

Nhu cầu về levothyroxine tăng lên trong thời kỳ mang thai Bệnh nhân bị suy giáp nên tăng liều levothyroxin tại thời điểm phát hiện có thai, sau đó điều chỉnh liều dựa trên TSH và tổng T. sử dụng chỉ tiêu dành riêng cho thai kỳ