A 46-year-old nulliparous woman comes to the office for a routine examination. She has been feeling well. Her last menstrual period was a week ago. The patient has regular menses every 30 days that last 3 days, with crampy abdominal pain on the first day relieved by ibuprofen. She has a history of heartburn, which is relieved by over-the-counter antacids. The patient has never had any surgeries. She does not smoke cigarettes and drinks alcohol on social occasions. The patient is sexually active with her husband; they do not use contraception as he has had a vasectomy. Abdominal examination shows a symmetric, nontender, nondistended abdomen with normal bowel sounds. Speculum examination shows a cervix with a closed external os. Bimanual examination shows a 5-cm, irregular, right adnexal mass. Urine pregnancy test is negative. Which of the following is the best next step in management?
A CT scan of the abdomen and pelvis
B. MRI of the abdomen and pelvis
C. Pelvic ultrasonography
D. Reassurance and routine follow-up
E. Serum CA-125 level
F X-ray of the abdomen and pelvis
Một phụ nữ 46 tuổi chưa sinh con đến phòng khám để khám định kỳ. Cô ấy đang cảm thấy khỏe mạnh. Lần kinh nguyệt cuối cùng của cô là cách đây một tuần. Bệnh nhân có kinh nguyệt đều đặn 30 ngày một lần và kéo dài 3 ngày, đau bụng dữ dội vào ngày đầu tiên khi dùng ibuprofen. Cô ấy có tiền sử ợ nóng, tình trạng này thuyên giảm khi dùng thuốc kháng axit không kê đơn. Bệnh nhân chưa từng trải qua bất kỳ cuộc phẫu thuật nào. Cô ấy không hút thuốc lá và uống rượu trong các dịp xã hội. Bệnh nhân có quan hệ tình dục với chồng; họ không sử dụng biện pháp tránh thai vì anh ấy đã thắt ống dẫn tinh. Khám bụng cho thấy bụng cân đối, không đau, không chướng, nhu động ruột bình thường. Khám bằng mỏ vịt cho thấy cổ tử cung có lỗ ngoài đóng kín. Khám bằng tay cho thấy một khối phần phụ bên phải, kích thước 5 cm, không đều. Thử thai bằng nước tiểu là âm tính. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong quản lý?
Chụp CT vùng bụng và xương chậu
B. MRI bụng và xương chậu
C. Siêu âm vùng chậu
D. Đảm bảo và theo dõi thường xuyên
E. Nồng độ CA-125 trong huyết thanh
F X-quang bụng và xương chậu
An adnexal mass may arise from the ovary or fallopian tube and requires further investigation once identified on physical examination. An asymptomatic, palpable, smooth adnexal mass without any additional signs of ovarian cancer (eg, ascites, cul-desac nodularity} is likely benign However, an adnexal mass nnay be the only sign of ovarian cancer, and reassurance (Choice D) is not appropriate until further investigation
Pelvic ultrasonography is the first-line test for evaluation of a palpable adnexal mass. The entire pelvis can be visualized on ultrasound using a combination of transabdominal c;1nd transvaginal techniques, providing a full overview of any masses that extend past the pelvis Pelvic ultrasound will show the uterus (including endometrium), ovaries, and cul-de-sac. The fallopian tubes are not visible on ultrasound unless pathology is present Ultrasound has a high specificity for detection of malignant sonographic features (eg, thick septations, solid components) It is noninvasive, well tolerated, requires no radiation, is readily available, and is cost effective. However, performance can be limited by patient obesity
(Choice A) A CT scan of the abdomen and pelvis may be necessary if the adnexal mass has malignant features on ultrasound. Ultrasonography is superior to CT scan for evaluation of the pelvic organs, and CT scan is reserved for detection of metastases from ovarian cancer.
(Choice B) Although MRI scan of the abdomen and pelvis provides excellent delineation of soft tissue, it is significantly more expensive and less readily available and therefore not a first-line choice for pelvic imaging.
(Choice E) In a premenopausal patient, pelvic ultrasound should first confirm that the adnexal mass is ovarian; CA-125 can then be considered based on sonographic features and patient medical history. CA-125 testing has particularly low specificity in premenopausal women as it can be elevated from many other benign conditions (eg, endometriosis, leiomyomata, lupus) and ovarian cancer is less common before menopause CA-125 is useful mainly in postmenopausal women and is not recommended for the initial evaluation of an adnexal mass in premenopausal patients
(Choice F) X-ray is not a good test for imaging the pelvic organs, which are radiolucent and composed of soft tissue.
Educational objective:
A palpable adnexal mass on physical examination is best evaluated by pelvic ultrasonography to rule out malignant features. CA-125 testing has low specificity for initial screening of ovarian cancer in premenopausal patients.
Một khối phần phụ có thể phát sinh từ buồng trứng hoặc ống dẫn trứng và cần được điều tra thêm sau khi được xác định khi khám thực thể. Một khối phần phụ trơn, không có triệu chứng, sờ thấy được và không có thêm bất kỳ dấu hiệu nào của ung thư buồng trứng (ví dụ cổ trướng, nốt cụt) có thể là lành tính. Tuy nhiên, khối phần phụ không phải là dấu hiệu duy nhất của ung thư buồng trứng và sự yên tâm (Lựa chọn D) là không thích hợp cho đến khi điều tra thêm
Siêu âm vùng chậu là xét nghiệm đầu tiên để đánh giá khối u phần phụ có thể sờ thấy được. Toàn bộ xương chậu có thể được nhìn thấy trên siêu âm bằng cách sử dụng kết hợp các kỹ thuật qua âm đạo thứ 1 qua bụng, cung cấp cái nhìn tổng quan đầy đủ về bất kỳ khối nào vượt qua xương chậu Siêu âm vùng chậu sẽ cho thấy tử cung (bao gồm cả nội mạc tử cung), buồng trứng và túi cùng . Ống dẫn trứng không thể nhìn thấy trên siêu âm trừ khi có bệnh lý. Siêu âm có độ đặc hiệu cao để phát hiện các đặc điểm siêu âm ác tính (ví dụ: vách ngăn dày, các thành phần rắn) Nó không xâm lấn, dung nạp tốt, không cần bức xạ, sẵn có và đắt tiền hiệu quả. Tuy nhiên, hiệu suất có thể bị hạn chế do bệnh nhân béo phì
(Lựa chọn A) Có thể cần chụp CT vùng bụng và xương chậu nếu khối u phần phụ có đặc điểm ác tính trên siêu âm. Siêu âm tốt hơn chụp CT để đánh giá các cơ quan vùng chậu và chụp CT được dành riêng để phát hiện di căn từ ung thư buồng trứng.
(Lựa chọn B) Mặc dù chụp MRI vùng bụng và xương chậu cho khả năng mô phỏng mô mềm rất tốt, nhưng nó đắt hơn đáng kể và ít sẵn có hơn và do đó không phải là lựa chọn hàng đầu để chụp ảnh vùng chậu.
(Lựa chọn E) Ở bệnh nhân tiền mãn kinh, siêu âm vùng chậu trước tiên phải xác nhận rằng khối phần phụ là buồng trứng; CA-125 sau đó có thể được xem xét dựa trên các đặc điểm siêu âm và bệnh sử của bệnh nhân. Xét nghiệm CA-125 có độ đặc hiệu đặc biệt thấp ở phụ nữ tiền mãn kinh vì nó có thể tăng cao do nhiều tình trạng lành tính khác (ví dụ, lạc nội mạc tử cung, u cơ trơn, lupus) và ung thư buồng trứng ít phổ biến hơn trước khi mãn kinh. CA-125 chủ yếu hữu ích ở phụ nữ sau mãn kinh và không được khuyến cáo để đánh giá ban đầu khối phần phụ ở bệnh nhân tiền mãn kinh
(Lựa chọn F) Chụp X-quang không phải là phương pháp tốt để chụp ảnh các cơ quan vùng chậu, là cơ quan thấu quang và bao gồm mô mềm.
Mục tiêu giáo dục:
Khối u phần phụ sờ thấy được khi khám lâm sàng được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm vùng chậu để loại trừ các đặc điểm ác tính. Xét nghiệm CA-125 có độ đặc hiệu thấp để sàng lọc ban đầu ung thư buồng trứng ở bệnh nhân tiền mãn kinh.
Nhận xét
Đăng nhận xét