QUESTION 14

 

A 12-year-old girl is brought to the office for evaluation of increasing lower abdominal pain. The pain began last week, was initially colicky, and was relieved with ibuprofen. Now the pain is constant and the patient has pain with defecation and a sense of incomplete bowel evacuation. She has had decreased appetite for the last 3 days due to the pain but has had no fever, vomiting, diarrhea, or bloody stool. The patient has had intermittent lower abdominal pain for the last 6 months, but the pain usually resolves after a few days without intervention. She has no medical conditions or prior surgeries. She has not reached menarche. BMI is 19 kg/m2 There is a tender, symmetric suprapubic mass to the level of the umbilicus. External genitalia are normal and breast and pubic hair development is Tanner stage 2. There is a blue-tinged bulge between the labia. Rectal examination reveals an anterior tender, central mass. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A CA-125 and CEA levels
B. Diagnostic laparoscopy
C. Hymenal incision and drainage
D. Hysterosalpingogram
E. Karyotype analysis
F Uterine myomectomy

Một bé gái 12 tuổi được đưa đến phòng khám để đánh giá tình trạng đau bụng dưới ngày càng tăng. Cơn đau bắt đầu vào tuần trước, ban đầu là đau bụng và giảm dần khi dùng ibuprofen. Bây giờ cơn đau liên tục và bệnh nhân đau khi đại tiện và có cảm giác đại tiện không hết. Cô ấy giảm cảm giác thèm ăn trong 3 ngày qua do đau nhưng không sốt, nôn mửa, tiêu chảy hoặc phân có máu. Bệnh nhân bị đau bụng dưới từng đợt trong 6 tháng qua nhưng cơn đau thường tự khỏi sau vài ngày mà không cần can thiệp. Cô ấy không có bệnh trạng hoặc phẫu thuật trước đó. Cô ấy chưa đến kỳ kinh nguyệt. Chỉ số BMI là 19 kg/m2 Có một khối ở vùng mu mềm, cân đối ngang mức rốn. Cơ quan sinh dục ngoài bình thường, vú và lông mu phát triển ở giai đoạn Tanner 2. Có một chỗ phình ra màu xanh giữa môi âm hộ. Khám trực tràng cho thấy khối mềm phía trước, trung tâm. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

Mức CA-125 và CEA

B. Nội soi chẩn đoán

C. Rạch màng trinh và dẫn lưu

D. Hysterosalpingogram

E. Phân tích kiểu nhân

F Phẫu thuật cắt u xơ tử cung

lmperforate hymen
Pathogenesis	• Incomplete degeneration of hymen
• Cyclic lower abdominal pain • Bulk symptoms (defecatory & urinary dysfunction) • Primary amenorrhea • Suprapubic mass (uterus) • Blue-tinged vaginal mass	Clinical features
Management	• Hymenal incision & drainage

This patient's cyclic lower abdominal pain and blue-tinged bulge between the labia are consistent with an imperforate hymen, an isolated genital outflow tract defect. Girls with a complete imperforate hymen are typically asymptomatic until menarche, when they begin to have cyclic lower abdominal pain due to uterine cramping and obstructed menstruation. As blood volume in the vagina increases (ie, hematocolpos), the vagina (and sometimes uterus) becomes markedly distended (eg, enlarged suprapubic mass), causing bulk symptoms that include constant lower abdominal pain Posterior expansion of the hematocolpos causes increased rectal pressure, and patients can present with defecatory pain, sense of incomplete evacuation, and a tender anterior rectal mass. Treatment is with hymenal incision and drainage of the entrapped material. As the uterus and hematocolpos empty, the abdominal pain resolves and the vagina and uterus (suprapubic mass) return to normal size.

(Choices A and 8) This patient's suprapubic mass is due to hematocolpos and uterine enlargement and will resolve with hymenal incision and drainage CA-125 and CEA levels can be elevated in benign gynecologic conditions and are nondiagnostic. If the pelvic mass and chronic pelvic pain do not resolve with incision and drainage, a diagnostic laparoscopy may be performed to evaluate for other pathologies (eg, endometriosis)

(Choice D) Patients with an imperforate hymen cannot undergo a hysterosalpingogram as the hymen prevents access to the cervix and uterine cavity A hysterosalpingogram can be used to evaluate for uterine anomalies (eg, unicornuate uterus); uterine anomalies are not associated with imperforate hymen

(Choice E) Karyotype analysis may be performed in patients with primary amenorrhea and either no uterus (eg, androgen insensitivity syndrome (46,XY]) or lack of secondary sexual characteristics (eg, Turner syndrome [45,XO]). This patient has a uterus and normal secondary sexual characteristics.

(Choice F) A uterine myomectomy is performed in patients with uterine fibroids (ie, leiomyomas) Patients with fibroids may have bulk symptoms (eg, abdominal pain, bowel symptoms); however, fibroids are typically irregularly shaped pelvic masses with no associated blue-tinged vaginal bulge.

Educational objective:
lmperforate hymen is a defect in the female genital outflow tract resulting in hematocolpos The accumulated material causes pain and sometimes difficulty with defecation. Treatment is with hymenal incision and drainage

Cơn đau bụng dưới theo chu kỳ của bệnh nhân này và chỗ phình ra màu xanh giữa môi âm hộ phù hợp với tình trạng màng trinh không thủng, một khiếm khuyết đường thoát sinh dục đơn độc. Những bé gái có màng trinh không thủng hoàn toàn thường không có triệu chứng cho đến khi có kinh, khi đó các em bắt đầu bị đau bụng dưới theo chu kỳ do co thắt tử cung và tắc nghẽn kinh nguyệt. Khi lượng máu trong âm đạo tăng lên (tức là tụ máu), âm đạo (và đôi khi là tử cung) trở nên căng rõ rệt (ví dụ, khối trên xương mu to), gây ra các triệu chứng bao gồm đau bụng dưới liên tục. và bệnh nhân có thể biểu hiện đau khi đại tiện, cảm giác đại tiện không hết và có khối đau ở phía trước trực tràng. Điều trị bằng cách rạch màng trinh và dẫn lưu chất bị mắc kẹt. Khi tử cung và khối máu tụ trống rỗng, cơn đau bụng sẽ thuyên giảm và âm đạo và tử cung (khối trên xương mu) trở lại kích thước bình thường.

(Lựa chọn A và 8) Khối trên xương mu của bệnh nhân này là do tụ máu và phì đại tử cung và sẽ giải quyết bằng vết rạch màng trinh và dẫn lưu. Nồng độ CA-125 và CEA có thể tăng cao trong các tình trạng phụ khoa lành tính và không thể chẩn đoán được. Nếu khối vùng chậu và đau vùng chậu mãn tính không giải quyết được bằng vết mổ và dẫn lưu, có thể thực hiện nội soi chẩn đoán để đánh giá các bệnh lý khác (ví dụ, lạc nội mạc tử cung)

(Lựa chọn D) Bệnh nhân có màng trinh không thủng không thể chụp X-quang tử cung vì màng trinh ngăn cản việc tiếp cận cổ tử cung và khoang tử cung. Chụp X-quang buồng tử cung có thể được sử dụng để đánh giá các bất thường ở tử cung (ví dụ, tử cung một con); dị tật tử cung không liên quan đến màng trinh không thủng

(Lựa chọn E) Phân tích Karyotype có thể được thực hiện ở những bệnh nhân vô kinh nguyên phát và không có tử cung (ví dụ, hội chứng không nhạy cảm androgen (46,XY]) hoặc thiếu các đặc điểm sinh dục thứ phát (ví dụ, hội chứng Turner [45,XO]). có tử cung và các đặc điểm sinh dục thứ cấp bình thường.

(Lựa chọn F) Phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung được thực hiện ở những bệnh nhân bị u xơ tử cung (tức là u cơ trơn). Bệnh nhân bị u xơ tử cung có thể có các triệu chứng nặng (ví dụ: đau bụng, các triệu chứng ở ruột); tuy nhiên, u xơ thường là những khối vùng chậu có hình dạng không đều và không có khối phồng âm đạo màu xanh đi kèm.

Mục tiêu giáo dục:

Màng trinh thủng là một khiếm khuyết ở đường thoát ra khỏi cơ quan sinh dục nữ dẫn đến tụ máu. Chất tích tụ gây đau và đôi khi khó đại tiện. Điều trị bằng rạch màng trinh và dẫn lưu