QUESTION 15

 A 27-year-old G2P1 woman comes to the labor and delivery unit with nausea, vomiting, and right lower-quadrant pain. She is at 19 weeks gestation. The symptoms started 12 hours ago and have become progressively worse. She has no chills, dysuria, or urinary frequency and is uncertain if she has had a fever. Her temperature is 38 C (100.4 F), blood pressure is 120/70 mm Hg, pulse is 98/min, and respirations are 18/min. Abdominal examination shows a gravid uterus just below the umbilicus. The fetal heart rate is 144/min. There is moderate tenderness to palpation in the right lower quadrant with guarding. Laboratory results are as follows

Hemoglobin 12.4 g/L

Leukocytes 16,000/µL

Which of the following is the most appropriate next step in management of this patient?

A Computed tomography of the abdomen

B. Diagnostic laparoscopy

C. Flat plate of the abdomen

D. Magnetic resonance imaging

E. Ultrasound of the abdomen

Một phụ nữ 27 tuổi thuộc nhóm G2P1 đến khoa chuyển dạ với tình trạng buồn nôn, nôn và đau hạ sườn phải. Cô ấy đang ở tuần thai thứ 19. Các triệu chứng bắt đầu cách đây 12 giờ và ngày càng trở nên trầm trọng hơn. Cô ấy không bị ớn lạnh, tiểu khó hoặc tiểu nhiều lần và không chắc liệu cô ấy có bị sốt hay không. Nhiệt độ của cô ấy là 38 C (100,4 F), huyết áp là 120/70 mm Hg, nhịp tim là 98/phút và nhịp thở là 18/phút. Khám bụng cho thấy tử cung có thai ngay dưới rốn. Nhịp tim thai nhi là 144/phút. Có cảm giác đau vừa phải khi sờ nắn ở góc phần tư phía dưới bên phải với cảm giác đề phòng. Kết quả thí nghiệm như sau

Huyết sắc tố 12,4 g/L

Bạch cầu 16.000/µL

Bước nào sau đây là bước tiếp theo thích hợp nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng

B. Nội soi chẩn đoán

C. Tấm bụng phẳng

D. Chụp cộng hưởng từ

E. Siêu âm bụng

Acute appendicitis of pregnancy may result in a ruptured appendix if the diagnosis is delayed beyond 24-36 hours. Many of the symptoms, including nausea and vomiting, mimic symptoms of pregnancy. The most common symptom of appendicitis in pregnancy is right lower-quadrant pain Depending on the gestational age of the pregnancy, the location of pain and tenderness may be higher than expected due to displacement of the appendix upward by the gravid uterus. The patient may or may not have a fever. An elevated leukocyte count may be present in appendicitis as well as in a normal pregnancy

Ultrasound should be the first diagnostic test used to confirm the diagnosis of appendicitis in pregnancy and can also be helpful to rule out other potential diagnoses Graded compression technique is preferred. Nonvisualization of the appendix on ultrasound does not exclude the diagnosis of acute appendicitis If ultrasound is nondiagnostic, MRI can be performed in pregnant patients to assess further for possible appendicitis (Choice D)

(Choice A) A computed tomography scan is normally not used in pregnancy unless magnetic resonance imaging (MRI} is not available and the ultrasound is nondiagnostic There is a theoretical risk of ionizing radiation to the fetus.

(Choice B) A diagnostic laparoscopy with laparoscopic appendectomy may be an option in pregnancy However, a lower, midline vertical laparotomy is a more common procedure, especially when the diagnosis is uncertain. Neither of these procedures is the next step in management for this patient

(Choice C) X-rays are normally avoided in pregnancy due to the risk of radiation exposure to the developing fetus.

Educational objective:

The most appropriate first step in a patient with suspected acute appendicitis during pregnancy is to obtain an ultrasound with a graded compression technique. Noncompression and dilation of the appendix are diagnostic of appendicitis Ultrasound is useful in excluding other potential diagnoses and exposes the fetus to no ionizing radiation.

Viêm ruột thừa cấp tính khi mang thai có thể dẫn đến vỡ ruột thừa nếu việc chẩn đoán bị trì hoãn quá 24-36 giờ. Nhiều triệu chứng, bao gồm buồn nôn và nôn, giống các triệu chứng của thai kỳ. Triệu chứng phổ biến nhất của viêm ruột thừa khi mang thai là đau 1/4 dưới bên phải. Tùy thuộc vào tuổi thai của thai kỳ, vị trí đau và đau có thể cao hơn dự kiến do tử cung mang thai dịch chuyển ruột thừa lên trên. Bệnh nhân có thể sốt hoặc không sốt. Số lượng bạch cầu tăng cao có thể xuất hiện trong viêm ruột thừa cũng như trong thai kỳ bình thường

Siêu âm phải là xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên được sử dụng để xác nhận chẩn đoán viêm ruột thừa trong thai kỳ và cũng có thể hữu ích để loại trừ các chẩn đoán tiềm ẩn khác. Kỹ thuật nén theo mức độ được ưu tiên hơn. Không nhìn thấy ruột thừa trên siêu âm không loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Nếu siêu âm không chẩn đoán được, MRI có thể được thực hiện ở bệnh nhân mang thai để đánh giá thêm về khả năng viêm ruột thừa (Lựa chọn D)

(Lựa chọn A) Chụp cắt lớp vi tính thường không được sử dụng trong thai kỳ trừ khi không có hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và siêu âm không thể chẩn đoán được. Về mặt lý thuyết, có nguy cơ bức xạ ion hóa đối với thai nhi.

(Lựa chọn B) Phẫu thuật nội soi chẩn đoán với cắt ruột thừa nội soi có thể là một lựa chọn trong thai kỳ. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi dọc đường giữa thấp hơn là một thủ thuật phổ biến hơn, đặc biệt là khi chẩn đoán không chắc chắn. Cả hai thủ tục này đều không phải là bước tiếp theo trong quản lý bệnh nhân này

(Lựa chọn C) Người ta thường tránh chụp X-quang trong thai kỳ do nguy cơ phơi nhiễm bức xạ đối với thai nhi đang phát triển.

Mục tiêu giáo dục:

Bước đầu tiên thích hợp nhất ở bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính khi mang thai là siêu âm với kỹ thuật ép từng mức độ. Không nén và giãn ruột thừa là chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu âm rất hữu ích trong việc loại trừ các chẩn đoán tiềm ẩn khác và khiến thai nhi không tiếp xúc với bức xạ ion hóa.