A 38-year-old nulligravid woman comes to the office due to a menstrual period that has lasted longer than usual. Her menstrual period began 11 days ago and the bleeding has been intermittently heavy, requiring 3 pad changes daily. The patient's prior menstrual period was 3 months ago She stopped taking oral contraceptives 5 years ago and since then her menstrual periods have become irregular and unpredictable. She has had no headaches or visual changes. The patient has type 2 diabetes mellitus treated with oral medications. She has no history of abnormal Pap test results; her most recent test was a year ago She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs Temperature is 37.2 C (99 F) and blood pressure is 126/76 mm Hg BMI is 39 kg/m2 Breast examination shows no nipple discharge Pelvic examination is limited by the patient's obesity but shows dark red blood in the posterior vaginal vault; no active bleeding is seen. Laboratory results are as follows
Hemoglobin 10.2 g/dl
Platelets
Prolactin
TSH
240,000/µL
5 ng/mL
1.8 µU/ml
Urine pregnancy test is negative Pelvic ultrasound reveals a small uterus with a 3-mm endometrial stripe, no fibroids, and no adnexal masses. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Combined oral contraceptives
B. Cyclic progestins
C. Endometrial ablation
D. Endometrial biopsy
E. Pap test
Một phụ nữ 38 tuổi không mang thai đến phòng khám do chu kỳ kinh nguyệt kéo dài hơn bình thường. Chu kỳ kinh nguyệt của cô bắt đầu cách đây 11 ngày và lượng máu kinh ra nhiều từng đợt, cần phải thay băng vệ sinh 3 lần mỗi ngày. Bệnh nhân có kinh cách đây 3 tháng. Cô đã ngừng uống thuốc tránh thai cách đây 5 năm và từ đó đến nay kinh nguyệt của cô không đều, khó dự đoán. Cô ấy không bị đau đầu hay thay đổi thị giác. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp 2 được điều trị bằng thuốc uống. Cô ấy không có tiền sử có kết quả xét nghiệm Pap bất thường; lần xét nghiệm gần đây nhất của cô ấy là một năm trước Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp Nhiệt độ là 37,2 C (99 F) và huyết áp là 126/76 mm Hg BMI là 39 kg/m2 Khám vú cho thấy không có dịch tiết ở núm vú Khám vùng chậu hạn chế do bệnh nhân béo phì nhưng có máu đỏ sậm ở vòm âm đạo sau; không thấy chảy máu hoạt động. Kết quả thí nghiệm như sau
Huyết sắc tố 10,2 g/dl
Tiểu cầu
Prolactin
TSH
240.000/µL
5 ng/mL
1,8 µU/ml
Thử thai bằng nước tiểu âm tính Siêu âm vùng chậu cho thấy tử cung nhỏ có sọc nội mạc tử cung 3 mm, không có u xơ và không có khối phần phụ. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
A Thuốc tránh thai kết hợp
B. Progestin tuần hoàn
C. Cắt bỏ nội mạc tử cung
D. Sinh thiết nội mạc tử cung
E. Xét nghiệm Pap
| Endometrial biopsy indications | |
| Age ,::45 | • Abnormal uterine bleeding • Postmenopausal bleeding |
| Abnormal uterine bleeding PLUS • Unopposed estrogen (obesity, anovulation) • Failed medical management • Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) | Age <45 |
| Age ,::35 | • Atypical glandular cells on Pap test |
In premenopausal women, the initial workup for AUB includes endocrine evaluation (eg, TSH, prolactin), a pelvic ultrasound, and possibly an endometrial biopsy to evaluate for endometrial cancer and hyperplasia An endometrial biopsy is indicated in all premenopausal patients age �45 with AUB. In contrast, an endometrial biopsy is performed in patients age <45 who have AUB and are at risk for endometrial hyperplasia and cancer from unopposed estrogen exposure due to obesity and/or chronic anovulation (eg, polycystic ovarian syndrome) Although an endometrial stripe of �4 mm excludes endometrial cancer in postmenopausal patients with AUB, it cannot reliably do so in premenopausal patients
Chu kỳ kinh nguyệt bình thường thường xảy ra 24-38 ngày một lần và kéo dài 7 ngày; bất kỳ sai lệch nào so với mô hình này đều được coi là chảy máu tử cung bất thường (AUB) AUB có thể do mang thai, bất thường về giải phẫu (ví dụ, u cơ trơn, u tuyến, polyp nội mạc tử cung), không rụng trứng, rối loạn đông máu, rối loạn nội tiết hoặc nhiễm trùng. Tuy nhiên, AUB là đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất của tăng sản nội mạc tử cung và ung thư.
Ở phụ nữ tiền mãn kinh, công việc ban đầu để phát hiện AUB bao gồm đánh giá nội tiết (ví dụ TSH, prolactin), siêu âm vùng chậu và có thể là sinh thiết nội mạc tử cung để đánh giá ung thư nội mạc tử cung và tăng sản. Sinh thiết nội mạc tử cung được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân tiền mãn kinh 45 tuổi có AUB . Ngược lại, sinh thiết nội mạc tử cung được thực hiện ở những bệnh nhân <45 tuổi có AUB và có nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và ung thư do tiếp xúc với estrogen không bị cản trở do béo phì và/hoặc không rụng trứng mãn tính (ví dụ, hội chứng buồng trứng đa nang) Mặc dù có một dải nội mạc tử cung có hình � 4 mm loại trừ ung thư nội mạc tử cung ở bệnh nhân sau mãn kinh có AUB, nhưng điều này không thể chắc chắn xảy ra ở bệnh nhân tiền mãn kinh
(Choice C) Endometrial ablation is a surgical procedure that destroys the endometrium. It is a treatment option for regular, heavy bleeding in premenopausal women that can be performed only after a benign (ie, negative) endometrial biopsy.
(Choice E) Cervical cancer can present as AUB; however, this patient's recent normal Pap test makes this unlikely, and repeat testing is not indicated.
Educational objective:
Evaluation of abnormal uterine bleeding with endometrial biopsy is indicated in premenopausal patients age �45 Patients age <45 with abnormal uterine bleeding and risk factors for endometrial hyperplasia and cancer (eg, obesity, chronic anovulation) also require endometrial biopsy
(Lựa chọn A và 8) Ở những bệnh nhân tiền mãn kinh, các lựa chọn hàng đầu để kiểm soát AUB bao gồm thuốc tránh thai kết hợp estrogen/progestin ora hoặc progestin tuần hoàn/liên tục. Tuy nhiên, những liệu pháp này chỉ được bắt đầu sau khi ung thư nội mạc tử cung và tăng sản đã được loại trừ thông qua nội mạc tử cung. sinh thiết
(Lựa chọn C) Cắt bỏ nội mạc tử cung là một thủ tục phẫu thuật phá hủy nội mạc tử cung. Đây là một lựa chọn điều trị cho trường hợp chảy máu nhiều, thường xuyên ở phụ nữ tiền mãn kinh và chỉ có thể được thực hiện sau khi sinh thiết nội mạc tử cung lành tính (tức là âm tính).
(Lựa chọn E) Ung thư cổ tử cung có thể biểu hiện dưới dạng AUB; tuy nhiên, xét nghiệm Pap bình thường gần đây của bệnh nhân này khiến điều này khó xảy ra và xét nghiệm lặp lại không được chỉ định.
Mục tiêu giáo dục:
Đánh giá chảy máu tử cung bất thường bằng sinh thiết nội mạc tử cung được chỉ định ở bệnh nhân tiền mãn kinh 45 tuổi Bệnh nhân < 45 tuổi bị chảy máu tử cung bất thường và có các yếu tố nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và ung thư (ví dụ béo phì, không rụng trứng mãn tính) cũng cần sinh thiết nội mạc tử cung
Nhận xét
Đăng nhận xét