A 33-year-old woman comes to the office for evaluation of "fluid coming out of both nipples" The fluid is pale gray and has been leaking intermittently for the past week. She has 2 healthy children ages 5 and 8. The patient had a copper-containing intrauterine device placed for contraception a few months after the delivery of her younger child and has not used any hormonal contraceptives. She also has a history of mild gastroesophageal reflux for which she takes over-the-counter antacids. Examination shows normal breasts without palpable lumps or nipple abnormalities. Brownish-gray discharge is expressed from both nipples and is guaiac negative Urine pregnancy test is negative Which of the following is the most appropriate next step in management of this patient?
A Cytologic examination
B. Discontinue antacid therapy
C. Mammography
D. Measure prolactin and TSH levels
E. Reassurance and routine follow-up
F Ultrasound of the breasts
Một phụ nữ 33 tuổi đến phòng khám để khám “có dịch chảy ra từ cả hai núm vú”. Chất lỏng màu xám nhạt và rỉ từng đợt trong tuần qua. Cô có 2 đứa con khỏe mạnh 5 và 8 tuổi. Bệnh nhân được đặt dụng cụ tử cung có chứa đồng để tránh thai vài tháng sau khi sinh con nhỏ và không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nội tiết tố nào. Cô ấy cũng có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản nhẹ và phải dùng thuốc kháng axit không kê đơn. Khám cho thấy vú bình thường, không sờ thấy khối u hoặc núm vú bất thường. Dịch tiết màu nâu xám được biểu hiện ở cả hai núm vú và âm tính với guaiac Thử thai bằng nước tiểu âm tính Điều nào sau đây là bước tiếp theo thích hợp nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
A. Kiểm tra tế bào học
B. Ngừng điều trị bằng thuốc kháng axit
C. Chụp nhũ ảnh
D. Đo nồng độ prolactin và TSH
E. Đảm bảo và theo dõi thường xuyên
F Siêu âm vú
This patient's presentation (bilateral, gray, nonbloody nipple discharge) is consistent with physiologic galactorrhea Galactorrhea is defined as lactation in men or non-breastfeeding women; it may be a sign of a potentially significant disorder and should be evaluated (Choice E)
Physiologic galactorrhea is usually bilateral and guaiac negative (as in this patient); the appearance is typically milky or clear but can also be yellow, brown, gray, or green. This patient has bilateral, guaiac-negative discharge without signs of malignancy (eg, breast mass, lymphadenopathy, nipple changes, unilateral discharge). Initial evaluation should focus on identifying the etiology and includes serum prolactin, TSH, and a pregnancy test
Hyperprolactinemia is the most common cause of galactorrhea and can be due to pituitary prolactinoma, medications, hypothyroidism, pregnancy, or chest wall/nipple stimulation (eg, surgery, trauma, shingles) Pituitary imaging (usually MRI) may be needed in patients with elevated prolactin and/or symptoms of a pituitary mass (eg, vision disturbances, headaches).
Biểu hiện của bệnh nhân này (tiết dịch từ núm vú hai bên, màu xám, không có máu) phù hợp với chứng tiết sữa sinh lý. Tiết sữa được định nghĩa là tiết sữa ở nam giới hoặc phụ nữ không cho con bú; nó có thể là dấu hiệu của một rối loạn nghiêm trọng tiềm tàng và cần được đánh giá (Lựa chọn E)
Tiết nhiều sữa sinh lý thường là hai bên và âm tính guaiac (như ở bệnh nhân này); bề ngoài thường có màu trắng đục hoặc trong nhưng cũng có thể có màu vàng, nâu, xám hoặc xanh lục. Bệnh nhân này có dịch tiết guaiac âm tính hai bên mà không có dấu hiệu ác tính (ví dụ khối u ở vú, bệnh hạch, thay đổi núm vú, tiết dịch một bên). Đánh giá ban đầu nên tập trung vào việc xác định nguyên nhân và bao gồm prolactin huyết thanh, TSH và xét nghiệm mang thai.
Tăng prolactin máu là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiết nhiều sữa và có thể do u tuyến yên, thuốc, suy giáp, mang thai, hoặc kích thích thành ngực/núm vú (ví dụ, phẫu thuật, chấn thương, bệnh zona). Chụp ảnh tuyến yên (thường là MRI) có thể cần thiết ở những bệnh nhân tăng prolactin máu prolactin và/hoặc các triệu chứng của khối tuyến yên (ví dụ rối loạn thị lực, đau đầu).
(Choice A) Cytologic examination may be considered to screen for malignancy in patients with unilateral or guaiac-positive nipple discharge. However, it is not indicated for bilateral, guaiac-negative discharge in the absence of malignant features.
(Choice B) Medications are a common cause of galactorrhea due to dopamine inhibition (eg, antipsychotics, antidepressants, opioids) or stimulating pituitary lactotrophs (eg, estrogen-containing contraceptives). Chronic use of histamine receptor blockers (eg, cimetidine) can inhibit estradiol metabolism and increase prolactin levels, but antacids are not known to have this adverse effect
(Choices C and F) Findings suggesting malignancy include unilateral discharge, serous or bloody (gross or occult) rather than milky discharge, palpable breast abnormalities, and associated skin changes (eg, Paget disease of the breast) These patients require mammography and ultrasound.
Educational objective:
Physiologic galactorrhea is usually bilateral and can be milky (most common), yellow, brown, gray, or green. Hyperprolactinemia is the most common cause of physiologic galactorrhea Galactorrhea should be evaluated with a pregnancy test, serum prolactin, TSH, and possible MRI of the brain.
(Lựa chọn A) Kiểm tra tế bào học có thể được xem xét để sàng lọc bệnh ác tính ở những bệnh nhân có tiết dịch núm vú một bên hoặc dương tính với guaiac. Tuy nhiên, nó không được chỉ định cho trường hợp xuất tiết guaiac âm tính hai bên khi không có đặc điểm ác tính.
(Lựa chọn B) Thuốc là nguyên nhân phổ biến gây tiết sữa do ức chế dopamine (ví dụ, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, opioid) hoặc kích thích tuyến yên tăng tiết sữa (ví dụ, thuốc tránh thai có chứa estrogen). Sử dụng lâu dài các thuốc ức chế thụ thể histamine (ví dụ cimetidine) có thể ức chế chuyển hóa estradiol và làm tăng nồng độ prolactin, nhưng thuốc kháng axit không được biết là có tác dụng phụ này.
(Lựa chọn C và F) Các phát hiện gợi ý bệnh ác tính bao gồm tiết dịch một bên, huyết thanh hoặc máu (đại thể hoặc ẩn) thay vì dịch tiết màu trắng đục, các bất thường ở vú có thể sờ thấy và các thay đổi liên quan đến da (ví dụ, bệnh Paget ở vú). Những bệnh nhân này cần chụp X-quang tuyến vú và siêu âm.
Mục tiêu giáo dục:
Tiết nhiều sữa sinh lý thường xảy ra hai bên và có thể có màu trắng đục (phổ biến nhất), vàng, nâu, xám hoặc xanh lục. Tăng prolactin máu là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tiết sữa sinh lý. Tiết nhiều sữa nên được đánh giá bằng xét nghiệm mang thai, prolactin huyết thanh, TSH và có thể là MRI não.
Nhận xét
Đăng nhận xét