A 19-year-old woman comes to the emergency department due to lower abdominal pain. The pain is intermittent and started this morning during a yoga class. Over the past 10 hours, the pain has intensified and ibuprofen has provided no relief. The patient has also vomited 3 times. Her last menstrual period was a week ago She has never been sexually active. The patient has no medical conditions or history of surgery. She takes no medications and does not use tobacco or alcohol. Physical examination shows diffuse lower abdominal tenderness, left greater than right, without guarding or rebound. Pelvic ultrasonography shows a complex left adnexal mass without Doppler flow There is a small amount of free fluid. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A CT scan of the abdomen and pelvis
B. Culdocentesis
C. Laparoscopy
D. Needle aspiration of the mass
E. Paracentesis
F X-ray of the abdomen
Một phụ nữ 19 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau bụng dưới. Cơn đau không liên tục và bắt đầu vào sáng nay trong một lớp học yoga. Trong 10 giờ qua, cơn đau ngày càng dữ dội và ibuprofen không giúp giảm bớt cơn đau. Bệnh nhân cũng đã nôn 3 lần. Kỳ kinh cuối cùng của cô ấy là một tuần trước. Cô ấy chưa bao giờ quan hệ tình dục. Bệnh nhân không có bệnh lý hoặc tiền sử phẫu thuật. Cô ấy không dùng thuốc và không sử dụng thuốc lá hoặc rượu. Khám thực thể cho thấy đau lan tỏa vùng bụng dưới, bên trái nhiều hơn bên phải, không có phản ứng thành bụng hoặc dội ngược. Siêu âm vùng chậu cho thấy khối phần phụ bên trái phức tạp không có dòng chảy Doppler. Có một lượng nhỏ dịch tự do. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
Chụp CT vùng bụng và xương chậu
B. Chọc dịch
C. Nội soi
D. Hút khối lượng bằng kim
E. Chọc dịch màng bụng
F X-quang bụng
| Ovarian torsion | |
| • Ovarian mass • Women of reproductive age • Infertility treatment with ovulation induction • Sudden-onset unilateral pelvic pain • Nausea & vomiting • ± Palpable adnexal mass | Risk factors Clinical presentation |
| Ultrasound | • Adnexal mass with absent Doppler flow to ovary |
| • Laparoscopy with detorsion • Ovarian cystectomy • Oophorectomy if necrosis or malignancy | Treatment |
Ultrasound differentiates ovarian torsion from other acute gynecologic conditions (eg, ruptured cyst) by the presence of an adnexal
mass and lack of Doppler flow, the latter of which is the pathognomonic finding Patients require prompt surgery - laparos�pic
cystectomy and detorsion - with goals of restoring normal anatomy and saving the ovary from irreversible necrosis. Salpingooophorectomy with torsion is reserved for obvious adnexal necrosis or suspected ovarian malignancy. Untreated torsion may lead to
chronic pelvic pain, infertility, hemorrhage, or peritonitis and sepsis
(Choice A) CT of the abdomen and pelvis can be performed to rule out appendicitis but is unnecessary as the diagnosis of ovarian
torsion has already been established.
(Choice 8) Culdocentesis is performed to identify intraperitoneal fluid by vaginal aspiration through the cul-de-sac. Ultrasound
accurately identifies pelvic free fluid and has replaced this procedure for workup of gynecologic emergencies. In addition, further
diagnostic procedures are not indicated after ovarian torsion has been diagnosed by ultrasound.
(Choice D) Needle aspiration may be performed to drain a large, symptomatic simple ovarian cyst if there is little likelihood of
malignancy. This patient's complex adnexal mass and lack of Doppler flow require intraoperative detorsion and surgical cyst removal.
(Choice E) Paracentesis can treat ascites, but this patient's examination showed no abdominal distension and no shifting dullness.
Trace free fluid on ultrasound does not constitute ascites.
(Choice F) X-ray of the abdomen is performed to evaluate for bowel obstruction, which typically presents with intractable vomiting,
obstipation, and constipation, as well as diffuse abdominal discomfort. Risks for bowel obstruction include advanced
peritoneal/ovarian cancers and adhesions from multiple previous surgeries, conditions this patient is unlikely to have due to her young
age and lack of prior surgery
Educational objective:
Ovarian torsion typically presents with lower abdominal pain and ultrasound findings of an adnexal mass without Doppler flow.
Management is with prompt laparoscopy and surgical restoration of anatomy with cystectomy.
torsion has already been established.
(Choice 8) Culdocentesis is performed to identify intraperitoneal fluid by vaginal aspiration through the cul-de-sac. Ultrasound
accurately identifies pelvic free fluid and has replaced this procedure for workup of gynecologic emergencies. In addition, further
diagnostic procedures are not indicated after ovarian torsion has been diagnosed by ultrasound.
(Choice D) Needle aspiration may be performed to drain a large, symptomatic simple ovarian cyst if there is little likelihood of
malignancy. This patient's complex adnexal mass and lack of Doppler flow require intraoperative detorsion and surgical cyst removal.
(Choice E) Paracentesis can treat ascites, but this patient's examination showed no abdominal distension and no shifting dullness.
Trace free fluid on ultrasound does not constitute ascites.
(Choice F) X-ray of the abdomen is performed to evaluate for bowel obstruction, which typically presents with intractable vomiting,
obstipation, and constipation, as well as diffuse abdominal discomfort. Risks for bowel obstruction include advanced
peritoneal/ovarian cancers and adhesions from multiple previous surgeries, conditions this patient is unlikely to have due to her young
age and lack of prior surgery
Educational objective:
Ovarian torsion typically presents with lower abdominal pain and ultrasound findings of an adnexal mass without Doppler flow.
Management is with prompt laparoscopy and surgical restoration of anatomy with cystectomy.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân này phù hợp với xoắn buồng trứng. Xoắn buồng trứng là một bệnh phụ khoa cấp cứu thường gặp nhất ở phụ nữ tiền mãn kinh. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau bụng dưới một bên, thường khởi phát đột ngột và có thể thay đổi từ đau nhói đến đau quặn từng cơn. Nhiều bệnh nhân còn buồn nôn và/hoặc ói mửa. Đôi khi, có thể xác định được yếu tố thúc đẩy (ví dụ: tập thể dục)
Siêu âm giúp phân biệt xoắn buồng trứng với các tình trạng phụ khoa cấp tính khác (ví dụ, u nang vỡ) bằng sự hiện diện của khối u phụ.
khối và thiếu dòng Doppler, sau này là dấu hiệu bệnh lý. Bệnh nhân cần phẫu thuật nhanh chóng - chụp ổ bụng
cắt bàng quang và tháo xoắn - với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu bình thường và cứu buồng trứng khỏi tình trạng hoại tử không hồi phục. Cắt bỏ phần phụ cùng với xoắn được dành riêng cho hoại tử phần phụ rõ ràng hoặc nghi ngờ ác tính buồng trứng. Xoắn không được điều trị có thể dẫn đến
đau vùng chậu mãn tính, vô sinh, xuất huyết hoặc viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết
(Lựa chọn A) CT bụng và xương chậu có thể được thực hiện để loại trừ viêm ruột thừa nhưng không cần thiết vì chẩn đoán buồng trứng
xoắn đã được thiết lập.
(Lựa chọn 8) Chọc dịch được thực hiện để xác định dịch trong phúc mạc bằng cách hút âm đạo qua túi cụt. Siêu âm
xác định chính xác dịch tự do vùng chậu và đã thay thế thủ tục này để xử lý các trường hợp cấp cứu phụ khoa. Ngoài ra, thêm nữa
thủ tục chẩn đoán không được chỉ định sau khi xoắn buồng trứng đã được chẩn đoán bằng siêu âm.
(Lựa chọn D) Có thể thực hiện chọc hút bằng kim để dẫn lưu u nang buồng trứng đơn giản, lớn, có triệu chứng nếu ít có khả năng
bệnh ác tính. Khối phần phụ phức tạp và thiếu dòng Doppler của bệnh nhân này đòi hỏi phải tháo xoắn trong phẫu thuật và cắt bỏ u nang bằng phẫu thuật.
(Lựa chọn E) Chọc dịch màng bụng có thể điều trị cổ trướng, nhưng thăm khám bệnh nhân này cho thấy bụng không chướng và không có cảm giác đục dịch chuyển.
Chất dịch không có dấu vết trên siêu âm không phải là cổ trướng.
(Lựa chọn F) Chụp X-quang bụng để đánh giá tắc ruột, thường biểu hiện bằng nôn mửa khó kiểm soát,
táo bón và táo bón cũng như cảm giác khó chịu lan tỏa ở bụng. Rủi ro tắc ruột bao gồm tiến triển
ung thư phúc mạc/buồng trứng và dính từ nhiều cuộc phẫu thuật trước đó, những tình trạng mà bệnh nhân này khó có thể mắc phải do cô ấy còn trẻ
tuổi tác và thiếu phẫu thuật trước đó
Mục tiêu giáo dục:
Xoắn buồng trứng thường biểu hiện bằng đau bụng dưới và siêu âm phát hiện khối u phần phụ không có dòng chảy Doppler.
Xử trí bằng nội soi ổ bụng nhanh chóng và phẫu thuật phục hồi giải phẫu bằng phẫu thuật cắt bàng quang.
Nhận xét
Đăng nhận xét