QUESTION 2

 A 13-year-old girl is brought to the office due to lower abdom inal pain for the past 4 days. The patient has rectal pain with bowel movements, but no melena or frank blood. She has had this pain several times over the past year, but it usually resolves after 2 or 3 days. She has no fever, chills, nausea, vomiting, loss of appetite, dysuria, hematuria, or abnormal vaginal discharge. The patient has no chronic medical conditions or previous surgeries. She ha:s not reached menarche and has never been sexually active. Temperature is 36.7 C (98 F) and blood pressure is 110/70 mm Hg BMI is 24 kg/m2• Physical examination shows a nondistended abdomen without rebound or guarding There is lower abdominal tenderness to deep palpation in the midline. The external genitalia are Tanner stage 3. On pelvic examination, a smooth, firm mass is protruding between the labia majora. Which of the following is the most likely diagnosis?

A Cervical leiomyoma

B. Choriocarcinoma

C. Complete mullerian agenesis

D. Foreign body

E. lmperforate hymen

F. Pelvic organ prolapse

G. Sarcoma botryoides

Một bé gái 13 tuổi được đưa đến phòng khám do đau bụng dưới trong 4 ngày qua. Bệnh nhân bị đau trực tràng kèm theo đại tiện chuyển động, nhưng không có melena hoặc máu thẳng thắn. Cô ấy đã bị cơn đau này vài lần trong năm qua, nhưng nó thường hết sau 2 hoặc 3 ngày. Cô ấy không sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, chán ăn, khó tiểu, tiểu máu hoặc tiết dịch âm đạo bất thường. Bệnh nhân có không có bệnh lý mãn tính hoặc phẫu thuật trước đó. Cô ấy chưa có kinh và chưa từng quan hệ tình dục. Nhiệt độ là 36,7 C (98 F) và huyết áp là 110/70 mm Hg BMI là 24 kg/m2. Khám thực thể cho thấy không chướng bụng bụng không co lại hoặc đề kháng Có cảm giác đau ở vùng bụng dưới khi sờ sâu ở đường giữa. Cơ quan sinh dục ngoài Tanner giai đoạn 3. Khi khám vùng chậu, thấy một khối mịn, chắc nhô ra giữa môi lớn. Điều nào sau đây là chẩn đoán có khả năng nhất?

A Ung thư cổ tử cung

B. Ung thư biểu mô màng đệm

C. Bất sản Muller hoàn toàn

D. Vật lạ

E. màng trinh thủng

F. Sa cơ quan vùng chậu

G. Sarcoma botryoides

An imperforate hymen is a common anatomic cause of primary amenorrhea. This occurs when the hymen fails to fenestrate during embryonic development. Infants may present with a bulging membrane due to mucus collection, but this typically resolves and patients remain asymptomatic until menarche. Adolescent patients with an imperforate hymen typically present with cyclic lower abdominal pain in the absence of apparent vaginal bleeding When menstruation occurs, blood collects in the vagina behind the hymenal membrane (eg, hematocolpos). The enlarging blood collection with each menstrual period causes increasing pressure on the surrounding pelvic organs, resulting in lower back pain, pelvic pressure, or defecatory rectal pain. Pelvic examination typically reveals a blue, bulging vaginal mass or membrane that swells with increased intraabdominal pressure (eg, Valsalva). External genitalia and pubic hair development! is normal. Treatment is with incision of the hymen and drainage of the hematocolpos. Patients with abnormal genital tract development should be evaluated for associated renal abnormalities with renal ultrasound.

Màng trinh không thủng là nguyên nhân giải phẫu phổ biến của vô kinh nguyên phát. Điều này xảy ra khi màng trinh không thể mở được trong quá trình phát triển phôi thai. Trẻ sơ sinh có thể bị phồng màng ối do tích tụ chất nhầy, nhưng tình trạng này thường tự khỏi và bệnh nhân không có triệu chứng cho đến khi có kinh. Bệnh nhân vị thành niên có màng trinh không thủng thường biểu hiện đau bụng dưới theo chu kỳ mà không có chảy máu âm đạo rõ ràng. Khi kinh nguyệt xảy ra, máu tích tụ trong âm đạo phía sau màng trinh (ví dụ, tụ máu). Lượng máu tích tụ ngày càng nhiều theo mỗi kỳ kinh nguyệt gây áp lực ngày càng tăng lên các cơ quan vùng chậu xung quanh, dẫn đến đau lưng dưới, áp lực vùng chậu hoặc đau trực tràng khi đại tiện. Khám vùng chậu thường phát hiện một khối hoặc màng âm đạo phồng lên, màu xanh, sưng lên khi tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ, Valsalva). Cơ quan sinh dục ngoài và lông mu phát triển! bình thường. Điều trị bằng cách rạch màng trinh và dẫn lưu khối máu tụ. Bệnh nhân có sự phát triển đường sinh dục bất thường nên được đánh giá các bất thường liên quan đến thận bằng siêu âm thận.

(Choice A) A uterine leiomyoma may present with bulk symptoms (eg, rectal pain or pressure}, and a cervical leiomyoma presents as a protruding cervical rather than a vaginal mass. Leiomyomata are associated with heavy vaginal bleeding rather than amenorrhea.

(Choice B) Choriocarcinoma typically presents with vaginal bleeding, markedly elevated 13-hCG levels, and an enlarged uterus. The vagina is a common site of metastasis, presenting as a friabl,e mass.

(Choice C) Complete mullerian agenesis may present with amenorrhea and a blind vaginal pouch due to the congenital absence of the uterus and cervix. Because the uterus is absent, patients do not have cyclic abdominal pain or associated hematocolpos

(Choice D) A foreign body in the vagina typically presents with abdominal pain, foul-smelling vaginal discharge, and vaginal bleeding, and is seen on examination.

(Choice F) Pelvic organ prolapse may present with pelvic pressure and a vaginal bulge that increases with Valsalva. Pelvic organ prolapse is more typical in postmenopausal patients and is not associated with primary amenorrhea.

(Choice F) Pelvic organ prolapse may present with pelvic pressure and a vaginal bulge that increases with Valsalva. Pelvic organ prolapse is more typical in postmenopausal patients and is not associated with primary amenorrhea.

(Choice G) Sarcoma botryoides, a form of rhabdomyosarcoma, typically presents during infancy as a polypoid or "grapelike" mass protruding from the vagina with associated vaginal discharge and bleeding.

Educational objective:

lmperforate hymen is an anatomic cause of primary amenorrhea. Pubertal patients typically present with cyclic lower abdominal pain, amenorrhea, and hematocolpos Pelvic examination typically reveals a smooth, blue, bulging vaginal mass that swells with increased intraabdominal pressure.

Màng trinh không thủng là nguyên nhân giải phẫu phổ biến của vô kinh nguyên phát. Điều này xảy ra khi màng trinh không thể thông thoáng trong quá trình phát triển phôi. Trẻ sơ sinh có thể có màng phồng lên do tích tụ chất nhầy, nhưng tình trạng này thường tự khỏi và bệnh nhân không có triệu chứng cho đến khi có kinh. Bệnh nhân vị thành niên có màng trinh không thủng thường có biểu hiện với chu kỳ kinh nguyệt thấp hơn. đau bụng mà không có chảy máu âm đạo rõ ràng. Khi kinh nguyệt xảy ra, máu sẽ tích tụ trong âm đạo phía sau âm đạo. màng trinh (ví dụ, hematocolpos). Việc thu thập máu ngày càng tăng theo mỗi kỳ kinh nguyệt gây ra áp lực ngày càng tăng lên các cơ quan vùng chậu xung quanh, dẫn đến đau lưng dưới, áp lực vùng chậu hoặc đau trực tràng khi đại tiện. Khám vùng chậu thường cho thấy một khối hoặc màng âm đạo phồng lên, màu xanh, sưng lên khi tăng áp lực trong ổ bụng. (ví dụ Valsalva). Cơ quan sinh dục ngoài và lông mu phát triển! bình thường. Điều trị bằng cách rạch màng trinh và dẫn lưu màng trinh huyết khối. Bệnh nhân có sự phát triển đường sinh dục bất thường nên được đánh giá các bất thường liên quan đến thận siêu âm.

(Lựa chọn A) U cơ trơn tử cung có thể biểu hiện với các triệu chứng lớn (ví dụ, đau trực tràng hoặc áp lực}, và u cơ trơn cổ tử cung biểu hiện dưới dạng một khối cổ tử cung nhô ra chứ không phải là một khối âm đạo. Leiomyomata có liên quan đến chảy máu âm đạo nhiều hơn là vô kinh.

(Lựa chọn B) Ung thư biểu mô màng đệm thường biểu hiện bằng chảy máu âm đạo, nồng độ 13-hCG tăng rõ rệt và tử cung to. Các âm đạo là vị trí di căn phổ biến, biểu hiện dưới dạng khối dễ vỡ.

(Lựa chọn C) Bất sản mullerian hoàn toàn có thể biểu hiện bằng vô kinh và túi âm đạo mù do sự thiếu hụt bẩm sinh của tử cung và cổ tử cung. Vì không có tử cung nên bệnh nhân không bị đau bụng theo chu kỳ hoặc kèm theo hiện tượng tụ máu.

(Lựa chọn D) Dị vật trong âm đạo thường gây đau bụng, tiết dịch âm đạo có mùi hôi và chảy máu âm đạo, và được nhìn thấy khi kiểm tra.

(Lựa chọn F) Sa cơ quan vùng chậu có thể biểu hiện kèm theo áp lực vùng chậu và âm đạo phình to tăng lên khi dùng Valsalva. Cơ quan vùng chậu sa sút thường gặp hơn ở bệnh nhân sau mãn kinh và không liên quan đến vô kinh nguyên phát.

(Lựa chọn F) Sa cơ quan vùng chậu có thể biểu hiện kèm theo áp lực vùng chậu và âm đạo phình to, tăng lên khi dùng Valsalva. Cơ quan vùng chậu sa sút thường gặp hơn ở bệnh nhân sau mãn kinh và không liên quan đến vô kinh nguyên phát.

(Lựa chọn G) Sarcoma botryoides, một dạng rhabdomyosarcoma, thường xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới dạng khối polypoid hoặc khối "giống quả nho" nhô ra khỏi âm đạo kèm theo dịch tiết âm đạo và chảy máu.

Mục tiêu giáo dục:

Màng trinh thủng là nguyên nhân giải phẫu của vô kinh nguyên phát. Bệnh nhân tuổi dậy thì thường có biểu hiện đau bụng dưới theo chu kỳ, vô kinh và tụ máu Khám vùng chậu thường thấy một khối âm đạo nhẵn, màu xanh, phồng lên và sưng lên. áp lực trong ổ bụng.