QUESTION 21

 A 48-year-old woman comes to the office due to clear watery vaginal discharge for the past 2 weeks following radical abdominal hysterectomy for cervical cancer. The discharge occurs during the day and at night, and as a result, the patient has been using a few pads a day. She has no vaginal bleeding Cervical cancer was diagnosed on cold knife cone cervical biopsy, which was performed for evaluation of grade 3 cervical intraepithelial neoplasia on colposcopic biopsy. The patient also has type 2 diabetes mellitus controlled with oral medications. She does not drink alcohol or caffeinated beverages Vital signs are normal. The patient's abdomen is soft and nontender with a well-healed laparotomy incision. Genitourinary examination shows moist vaginal mucosa and a pool of fluid in the vaginal canal. The vaginal apex appears normal. Urinalysis results are as follows:

Specific gravity 1 004

Blood trace

Glucose negative

Leukocyte esterase positive

Nitrites positive

Bacteria moderate

White blood cells 20-30/hpf

Casts none

Which of the following is the most likely cause of this patient's current symptoms?

A Bacterial vaginosis

B. Interstitial cystitis

C. Overflow incontinence

D. Pelvic abscess

E. Urethral diverticulum

F. Urethrocele

G. Vaginal cuff dehiscence

H Vesicovaginal fistula

Một phụ nữ 48 tuổi đến khám do ra dịch âm đạo trong suốt 2 tuần qua sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để do ung thư cổ tử cung. Dịch tiết ra xảy ra cả ngày lẫn đêm, do đó bệnh nhân phải sử dụng vài miếng băng vệ sinh mỗi ngày. Cô không bị chảy máu âm đạo Ung thư cổ tử cung được chẩn đoán bằng sinh thiết cổ tử cung bằng dao lạnh, được thực hiện để đánh giá tân sinh nội biểu mô cổ tử cung độ 3 trên sinh thiết soi cổ tử cung. Bệnh nhân còn bị đái tháo đường týp 2 được kiểm soát bằng thuốc uống. Cô ấy không uống rượu hoặc đồ uống chứa caffein. Các dấu hiệu sinh tồn đều bình thường. Bụng của bệnh nhân mềm và không đau với vết mổ nội soi lành tốt. Khám đường sinh dục cho thấy niêm mạc âm đạo ẩm ướt và có một vũng dịch trong ống âm đạo. Đỉnh âm đạo có vẻ bình thường. Kết quả xét nghiệm nước tiểu như sau:

Trọng lượng riêng 1 004

vết máu

Glucose âm tính

Bạch cầu esterase dương tính

Nitrit dương tính

Vi khuẩn vừa phải

Bạch cầu 20-30/hpf

Không có diễn viên nào

Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân này?

A. Viêm âm đạo do vi khuẩn

B. Viêm bàng quang kẽ

C. Tiểu không kiểm soát tràn

D. Áp xe vùng chậu

E. Túi thừa niệu đạo

F. Sỏi niệu đạo

G. Hở vòng bít âm đạo

H Rò bàng quang âm đạo

Vesicovaginal fistula
• Pelvic surgery • Pelvic irradiation • Prolonged labor/childbirth trauma • Genitourinary malignancy	Risk factors
Clinical features	• Painless, continuous urine leakage from the vagina
• Physical examination • Dye test • Cystourethroscopy	Diagnostic studies

This patient's continuous painless urine leakage is most likely due to vesicovaginal fistula after her recent pelvic surgery In industrialized countries, most urogenital fistulas are due to pelvic surgery or radiotherapy for cancer. Fistulas may result from occult bladder injury during pelvic surgery or from tissue ischemia due to excessive surgical dissection. Urinary incontinence (eg, persistent uncontrolled leakage) into the vagina may present within a month after surgery The diagnosis is made clinically by visualization of urine leak:ing into the vagina Sometimes a small area of granulation tissue or a hole may be seen. Dye tests and/or cystourethroscopy may be performed to identify a small fistula that is difficult to detect on visual inspection Cystitis may be a complication, and urinalysis may indicate infection (positive leukocyte esterase/nitrites, bacteriuria, pyuria), as seen in this patient Bladder catheterization in the immediate postoperative period allows a small fistula to heal. Otherwise, surgical correction is indicated.

Bệnh nhân này rỉ nước tiểu liên tục không đau rất có thể là do rò bàng quang âm đạo sau phẫu thuật vùng chậu gần đây. Ở các nước công nghiệp phát triển, hầu hết rò niệu sinh dục là do phẫu thuật vùng chậu hoặc xạ trị ung thư. Các lỗ rò có thể là kết quả của tổn thương bàng quang tiềm ẩn trong phẫu thuật vùng chậu hoặc do thiếu máu cục bộ mô do phẫu thuật cắt bỏ quá mức. Tiểu không tự chủ (ví dụ rò rỉ nước tiểu dai dẳng không kiểm soát) vào âm đạo có thể xuất hiện trong vòng một tháng sau phẫu thuật. Chẩn đoán được thực hiện trên lâm sàng bằng cách hình dung rò rỉ nước tiểu: vào âm đạo. Đôi khi có thể nhìn thấy một vùng nhỏ mô hạt hoặc một lỗ. Xét nghiệm nhuộm màu và/hoặc nội soi bàng quang niệu đạo có thể được thực hiện để xác định lỗ rò nhỏ khó phát hiện khi kiểm tra bằng mắt Viêm bàng quang có thể là một biến chứng và phân tích nước tiểu có thể chỉ ra nhiễm trùng (dương tính bạch cầu esterase/nitrit, vi khuẩn niệu, mủ niệu), như đã thấy ở bệnh nhân này Đặt ống thông bàng quang trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức cho phép lỗ rò nhỏ lành lại. Nếu không, phẫu thuật chỉnh sửa được chỉ định.

(Choice A) Bacterial vaginosis presents with white, gray, or tan vaginal discharge and odor. This patient's discharge is clear and watery.

(Choice 8) Interstitial cystitis, also referred to as painful bladder syndrome, presents with chronic pelvic pain, urinary urgency, and dyspareunia This patient has no pain

(Choice C) Overflow incontinence is due to a neurogenic bladder or outlet obstruction. Although persistent urinary leakage may occur, leakage is through the urethral meatus, not the vagina

(Choice D) Pelvic abscess presents with fever and pelvic pain. Purulent vaginal discharge may be present if the abscess is located over the vaginal cuff (apex), but this patient has clear watery discharge

(Choices E and F) A urethral diverticulum is a local outpouching of the urethra into the anterior vaginal wall that presents as a wellcircumscribed, isolated cystic mass. It differs from a urethrocele, which is urethral prolapse into the vagina due to loss of ligamentoussupport Both conditions may cause urinary incontinence through the urethral meatus but not into the vagina

(Choice G) Vaginal cuff dehiscence (eg, vaginal wound separation) is a rare but serious postoperative complication after hysterectomy. Although peritoneal leakage through the vagina may be seen, the apex would appear inflamed or indurated. The patient's vaginal apex appears normal.

Educational objective:
Vesicovaginal fistulas may occur after pelvic surgery and present as a painless loss of urine into the vagina. Physical examination shows pooling of clear watery fluid in the vagina.

(Lựa chọn A) Viêm âm đạo do vi khuẩn biểu hiện bằng dịch tiết âm đạo màu trắng, xám hoặc nâu vàng và có mùi hôi. Dịch tiết của bệnh nhân này trong và nhiều nước.

(Lựa chọn 8) Viêm bàng quang kẽ, còn gọi là hội chứng đau bàng quang, biểu hiện đau vùng chậu mãn tính, tiểu gấp và giao hợp đau. Bệnh nhân này không đau

(Lựa chọn C) Tiểu không kiểm soát do tràn dịch là do bàng quang thần kinh hoặc tắc nghẽn đường ra. Mặc dù có thể xảy ra hiện tượng rò rỉ nước tiểu dai dẳng nhưng rò rỉ là qua lỗ niệu đạo chứ không phải qua âm đạo.

(Lựa chọn D) Áp xe vùng chậu biểu hiện sốt và đau vùng chậu. Có thể có dịch tiết âm đạo có mủ nếu áp xe nằm trên dải băng âm đạo (đỉnh), nhưng bệnh nhân này có dịch tiết trong như nước.

(Lựa chọn E và F) Túi thừa niệu đạo là sự nhô ra cục bộ của niệu đạo vào thành trước âm đạo, biểu hiện dưới dạng một khối u nang biệt lập, có giới hạn rõ. Nó khác với thoát vị niệu đạo, là tình trạng sa niệu đạo vào âm đạo do mất dây chằng. Cả hai tình trạng này đều có thể gây tiểu không tự chủ qua lỗ niệu đạo nhưng không vào âm đạo

(Lựa chọn G) Nứt dải quấn âm đạo (ví dụ, tách vết thương âm đạo) là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng sau phẫu thuật sau cắt tử cung. Mặc dù có thể thấy rò rỉ phúc mạc qua âm đạo, nhưng đỉnh sẽ bị viêm hoặc cứng lại. Đỉnh âm đạo của bệnh nhân có vẻ bình thường.

Mục tiêu giáo dục:

Rò bàng quang âm đạo có thể xảy ra sau phẫu thuật vùng chậu và biểu hiện dưới dạng mất nước tiểu vào âm đạo mà không đau. Khám thực thể cho thấy có chất dịch trong như nước đọng lại trong âm đạo.