A 17-year-old nulligravid girl comes to the office due to 2 mo111ths of colicky left lower quadrant pain The pain worsens with intercourse and exercise but resolves spontaneously. She has had no diarrhea, constipation, or urinary symptoms Her last menstrual period was 3 weeks ago Menses occur monthly and last 5-6 days with 2 days of heavy bleeding The patient is sexually active with a new partner and uses condoms for contraception She has no chronic medical conditions and has had no surgeries.
She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs. Her older sister recently had in vitro fertilization due to infertility from endometriosis. Vital signs are normal. Pelvic examination slhows a tender left adnexal mass and small, mobile uterus. Urine pregnancy test is negative Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis testing is negative. Ultrasonography reveals an 8-cm left ovarian cyst with calcifications and hyperechoic nodules. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Broad-spectrum intravenous antibiotics due to suspected tuba-ovarian abscess
B. CA-125 and CEA serum level testing for monitoraing of disease progression
C. GnRH agonist therapy to reduce chronic pelvic pain
D. Laparoscopic ovarian cystectomy to reduce the risk of ovarian torsion
E. Observation and repeat ultrasound in 6 weeks as symptoms will likely resolve
Một cô gái 17 tuổi không có thai đến phòng khám do đau bụng 2 tháng một phần tư dưới bên trái. Cơn đau tăng lên khi giao hợp và tập thể dục nhưng tự khỏi. Cô ấy không bị tiêu chảy, táo bón hoặc các triệu chứng tiết niệu. Kỳ kinh cuối cùng của cô ấy là 3 tuần trước. Kinh nguyệt xảy ra hàng tháng và kéo dài 5-6 ngày với 2 ngày ra máu nhiều. Bệnh nhân có quan hệ tình dục với bạn tình mới và sử dụng bao cao su để tránh thai Cô ấy có không có bệnh mãn tính và chưa từng phẫu thuật.
Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Chị gái của cô gần đây đã phải thụ tinh trong ống nghiệm do vô sinh do lạc nội mạc tử cung. Các dấu hiệu sinh tồn đều bình thường. Khám vùng chậu sẽ thấy khối phần phụ bên trái mềm và tử cung nhỏ, di động. Xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu cho kết quả âm tính với Neisseria gonorrhoeae và xét nghiệm Chlamydia trachomatis là âm tính. Siêu âm cho thấy một u nang buồng trứng trái 8 cm có vôi hóa và các nốt tăng âm. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
A. Kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch do nghi ngờ áp xe vòi trứng
B. Xét nghiệm nồng độ huyết thanh CA-125 và CEA để theo dõi tiến triển của bệnh
C. Liệu pháp chủ vận GnRH để giảm đau vùng chậu mãn tính
D. Phẫu thuật cắt u nang buồng trứng nội soi giảm nguy cơ xoắn buồng trứng
E. Theo dõi và siêu âm lại sau 6 tuần vì các triệu chứng sẽ thuyên giảm
This patient has a mature cystic teratoma (dermoid cyst), a benign ovarian germ cell tumor common in premenopausal women. Dermoid cyst contents include sebaceous fluid, hair, and teeth, creating ultrasound findings of hyperechoic nodules and calcifications. Although many dermoid cysts are asymptomatic, the heterogeneous solid and fluid components of varying density create an inherently unbalanced tumor that predisposes some patients to develop partial adnexal rotation (ie, intermittent torsion).
This torsion results in an intermittent, colicky pelvic pain, often triggered by physical activity (eg, intercourse, exercise) impeding ovarian blood flow.
The pain resolves spontaneously once the adnexa untwists and blood flow returns. However, some patients develop persistent ovarian torsion, which is a gynecologic surgical emergency because persistent torsion results in ischemia and eventual necrosis of the ovary. Therefore, dermoid cysts are surgically removed with either a laparoscopic ovarian cystectomy or oophorectomy to reduce the risk of ovarian torsion and prevent complications (eg, infertility, hemorrhage, sepsis) associated with ovarian necrosis.
(Choice A) Broad-spectrum intravenous antibiotics are indicated for suspected tuba-ovarian abscess, a purulent polymicrobial fluid collection with a sonographic appearance of a multiloculated, cystic adnexal mass. Unlike this patient, there are typically no echogenic nodules or calcifications.
(Choice B) CA-125 and CEA are tumor markers that can be increased in patients with epithelial ovarian cancer and are used in monitoring cancer progression or recurrence. Testing for either is not indicated in initial evaluation of adnexal masses in premenopausal women due to low sensitivity and specificity
(Choice C) GnRH agonists (eg, leuprolide) treat endometriosis through estrogen suppression, which induces regression of implants and reduction of chronic pelvic pain. Ovarian endometriomas appear on ultrasound as homogeneous cystic masses with a diffuse "ground-glass" appearance rather than hyperechoic nodules or calcifications.
(Choice E) Physiologic follicular cysts are managed with observation and repeat ultrasound in 6 weeks because these typically resolve spontaneously Follicular cysts occur in the first half of the menstrual cycle (follicular phase) and resolve after ovulation (luteal phase); they appear simple and thin-walled.
Educational objective:
Mature cystic teratomas are benign germ cell tumors common in premenopausal women. These heterogeneous tumors (eg, hair, teeth) appear on sonogram as complex ovarian cysts with calcified, hyperechoic areas. Treatment is with surgical removal to reduce the risk of ovarian torsion.
Bệnh nhân này có u nang quái trưởng thành (u nang bì), một khối u tế bào mầm buồng trứng lành tính thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh. Nội dung của u nang bì bao gồm dịch bã nhờn, tóc và răng, tạo ra các kết quả siêu âm về các nốt tăng âm và vôi hóa. Mặc dù nhiều u nang bì không có triệu chứng, nhưng các thành phần rắn và lỏng không đồng nhất với mật độ khác nhau tạo ra một khối u mất cân bằng vốn có khiến một số bệnh nhân có xu hướng xoay phần phụ một phần (tức là xoắn không liên tục).
Sự xoắn này dẫn đến đau vùng chậu từng cơn, đau bụng, thường do hoạt động thể chất (ví dụ như giao hợp, tập thể dục) cản trở lưu lượng máu buồng trứng.
Cơn đau sẽ tự nhiên biến mất khi phần phụ tách ra và lưu lượng máu quay trở lại. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị xoắn buồng trứng dai dẳng, đây là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa phụ khoa vì xoắn dai dẳng dẫn đến thiếu máu cục bộ và cuối cùng là hoại tử buồng trứng. Do đó, u nang bì được phẫu thuật cắt bỏ bằng phẫu thuật cắt bàng quang buồng trứng nội soi hoặc cắt buồng trứng để giảm nguy cơ xoắn buồng trứng và ngăn ngừa các biến chứng (ví dụ như vô sinh, xuất huyết, nhiễm trùng huyết) liên quan đến hoại tử buồng trứng.
(Lựa chọn A) Kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch được chỉ định cho trường hợp nghi ngờ áp xe vòi trứng, tụ dịch nhiều vi khuẩn có mủ với hình ảnh siêu âm là khối u nang nhiều ngăn. Không giống như bệnh nhân này, thường không có nốt tăng âm hoặc vôi hóa.
(Lựa chọn B) CA-125 và CEA là các dấu ấn khối u có thể tăng lên ở bệnh nhân ung thư buồng trứng biểu mô và được sử dụng để theo dõi sự tiến triển hoặc tái phát của ung thư. Xét nghiệm không được chỉ định trong đánh giá ban đầu về khối u phần phụ ở phụ nữ tiền mãn kinh do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp
(Lựa chọn C) Thuốc chủ vận GnRH (ví dụ, leuprolide) điều trị lạc nội mạc tử cung thông qua ức chế estrogen, gây ra sự thoái lui của mô cấy và giảm đau vùng chậu mãn tính. U nội mạc tử cung buồng trứng xuất hiện trên siêu âm dưới dạng các khối u nang đồng nhất với hình dạng "thủy tinh mài" lan tỏa hơn là các nốt tăng âm hoặc vôi hóa.
(Lựa chọn E) U nang nang sinh lý được xử trí bằng cách theo dõi và siêu âm lặp lại trong 6 tuần vì chúng thường tự khỏi. U nang nang xảy ra trong nửa đầu của chu kỳ kinh nguyệt (giai đoạn nang trứng) và tự khỏi sau khi rụng trứng (giai đoạn hoàng thể); chúng có vẻ đơn giản và có thành mỏng.
Mục tiêu giáo dục:
U nang trưởng thành là khối u tế bào mầm lành tính thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh. Những khối u không đồng nhất này (ví dụ như tóc, răng) xuất hiện trên siêu âm dưới dạng u nang buồng trứng phức tạp với các vùng vôi hóa, tăng âm. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ để giảm nguy cơ xoắn buồng trứng.
Nhận xét
Đăng nhận xét