A 32-year-old woman comes to the office for evaluation of abnormal uterine bleeding The patient had a vaginal delivery 4 months ago, and she has not had a menstrual period since delivery. Her postpartum course was complicated by a postpartum hemorrhage, requiring blood transfusion and emergency suction and sharp curettage At her postpartum visit 2 months ago, the patient was started on combination oral contraceptives and has had no vaginal bleeding or spotting during her week of placebo pills. Prior to this pregnancy, she had regular, monthly menstrual cycles with 3-4 days of moderate bleeding. The patient has had increasing fatigue since returning to work and is bottle-feeding due to low milk supply, but she has no headaches, galactorrhea, or hot flushes. Vital
signs are normal. BMI is 31 kg/m2. Pelvic examination shows clear vaginal discharge throughout the vault and a well-rugated vagina
The uterus is small and anteverted, and there are bilateral small, nontender ovaries. Urine pregnancy test is negative. FSH and TSH
levels are normal. Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?
A Asherman syndrome
B. Gestational trophoblastic disease
C. Polycystic ovary syndrome
D. Postpartum thyroiditis
E. Primary ovarian insufficiency
F Sheehan syndrome
Một phụ nữ 32 tuổi đến khám vì chảy máu tử cung bất thường. Bệnh nhân đã sinh ngã âm đạo cách đây 4 tháng, và cô ấy không có kinh nguyệt kể từ khi sinh. Diễn biến sau sinh của cô ấy rất phức tạp do xuất huyết sau sinh, cần phải truyền máu, hút khẩn cấp và nạo mạnh. Lần khám sau sinh cách đây 2 tháng, bệnh nhân đã bắt đầu dùng thuốc tránh thai kết hợp và không bị chảy máu âm đạo hoặc ra máu trong suốt tuần dùng thuốc giả dược. Trước khi mang thai lần này, chu kỳ kinh nguyệt của cô đều đều, hàng tháng, lượng máu kinh vừa phải khoảng 3-4 ngày. Bệnh nhân ngày càng mệt mỏi kể từ khi đi làm trở lại và đang bú bình do ít sữa nhưng không bị đau đầu, tiết nhiều sữa hay bốc hỏa. Thiết yếu
dấu hiệu là bình thường. BMI là 31 kg/m2. Khám vùng chậu cho thấy dịch tiết âm đạo trong suốt khắp vòm và âm đạo có nếp gấp tốt
Tử cung nhỏ và nằm ngửa, có hai buồng trứng nhỏ, không mềm. Thử thai bằng nước tiểu là âm tính. FSH và TSH
mức độ là bình thường. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?
Hội chứng Asherman
B. Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ
C. Hội chứng buồng trứng đa nang
D. Viêm tuyến giáp sau sinh
E. Suy buồng trứng nguyên phát
Hội chứng F Sheehan
| Intrauterine adhesions | |
| Risk factors | • Infection (eg, septic abortion, endometritis) • Intrauterine surgery (eg, curettage, myomectomy) |
| • Abnormal uterine bleeding • Amenorrhea • Infertility • Cyclic pelvic pain • Recurrent pregnancy loss | Clinical features |
| Evaluation | • Hysteroscopy |
Because of complete or partial obliteration of the endometrium, patients typically develop very light menses or secondary amenorrhea that does not respond to a progesterone challenge, as evidenced by no withdrawal bleeding during the placebo week of oral contraceptives Asherman syndrome is a structural cause of amenorrhea; therefore, patients have normal FSH and TSH levels. Diagnosis and treatment are via hysteroscopy, which can lyse adhesions.
(Choice 8) Gestational trophoblastic disease (eg, choriocarcinoma) can cause abnormal uterine bleeding after pregnancy The persistent trophoblastic tissue secretes hCG; this patient has a negative pregnancy test, making this diagnosis unlikely.
(Choice C) Polycystic ovary syndrome causes abnormal uterine bleeding, particularly in obese patients (BMI ;;,:30 kg/m2). However, patients have a thickened endometrium due to chronic anovulation and continued endometrial proliferation; therefore, they would have bleeding during the placebo week of oral contraceptives
(Choice 0) Postpartum thyroiditis is autoimmune transient thyroid disorder that can occur within a year after delivery. Symptoms can include abnormal uterine bleeding and fatigue; however, patients have abnormal TSH levels, making this diagnosis unlikely.
(Choice E) Because of low estrogen levels, primary ovarian insufficiency can cause secondary amenorrhea and no withdrawal bleeding during the placebo week of oral contraceptives However, these patients have an elevated FSH level, making this diagnosis unlikely
(Choice F) Sheehan syndrome can occur as a complication of postpartum hemorrhage, particularly if associated with massive hemorrhage requiring blood transfusion and emergency suction curettage Patients can have amenorrhea, fatigue, and inability to breastfeed; however, they have low FSH and TSH levels due to panhypopituitarism, which is not seen in this patient
Educational objective:
Asherman syndrome, the formation of intrauterine adhesions, often occurs following intrauterine surgery (eg, suction curettage) Patients with Asherman syndrome typically have amenorrhea that does not respond to a progesterone challenge due to obliteration of the endometrium.
Bệnh nhân này mắc hội chứng Asherman, hình thành dính trong tử cung có thể xảy ra sau phẫu thuật trong tử cung, chẳng hạn như hút cấp cứu và nạo sắc. Hội chứng Asherman xảy ra phổ biến sau khi hút và nạo sắc do các biến chứng khi sinh, chẳng hạn như xuất huyết sau sinh và viêm nội mạc tử cung, do tử cung sau sinh bị hẹp. mềm, to và dễ bị nạo vét mạnh hơn. Trong thủ thuật này, lớp đáy của nội mạc tử cung có thể vô tình bị tổn thương, tạo ra bề mặt tử cung bị bong ra, dính chặt, dễ bị dính và tắc nghẽn khoang nội mạc tử cung.
Do nội mạc tử cung bị mất hoàn toàn hoặc một phần, bệnh nhân thường có kinh nguyệt rất nhẹ hoặc vô kinh thứ phát không đáp ứng với thử nghiệm progesterone, bằng chứng là không chảy máu khi ngừng thuốc trong tuần dùng thuốc tránh thai dùng giả dược. Hội chứng Asherman là nguyên nhân cấu trúc gây vô kinh; do đó, bệnh nhân có mức FSH và TSH bình thường. Chẩn đoán và điều trị bằng nội soi bàng quang, phương pháp này có thể làm tan các chất kết dính.
(Lựa chọn 8) Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (ví dụ, ung thư biểu mô màng đệm) có thể gây chảy máu tử cung bất thường sau khi mang thai. Mô nguyên bào nuôi dai dẳng tiết ra hCG; bệnh nhân này có kết quả thử thai âm tính nên khó có thể chẩn đoán được.
(Lựa chọn C) Hội chứng buồng trứng đa nang gây chảy máu tử cung bất thường, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì (BMI ;;,:30 kg/m2). Tuy nhiên, bệnh nhân có nội mạc tử cung dày lên do không rụng trứng mãn tính và nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh; do đó, họ sẽ bị chảy máu trong tuần dùng thuốc tránh thai giả dược.
(Lựa chọn 0) Viêm tuyến giáp sau sinh là chứng rối loạn tuyến giáp thoáng qua tự miễn dịch có thể xảy ra trong vòng một năm sau khi sinh. Các triệu chứng có thể bao gồm chảy máu tử cung bất thường và mệt mỏi; tuy nhiên, bệnh nhân có nồng độ TSH bất thường nên khó có thể chẩn đoán được.
(Lựa chọn E) Do nồng độ estrogen thấp, suy buồng trứng nguyên phát có thể gây vô kinh thứ phát và không chảy máu do ngừng thuốc trong tuần dùng thuốc tránh thai giả dược. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có nồng độ FSH tăng cao, khiến chẩn đoán này khó xảy ra
(Lựa chọn F) Hội chứng Sheehan có thể xảy ra như một biến chứng của xuất huyết sau sinh, đặc biệt nếu liên quan đến xuất huyết ồ ạt cần truyền máu và hút khẩn cấp. Bệnh nhân có thể bị vô kinh, mệt mỏi và không thể cho con bú; tuy nhiên, họ có mức FSH và TSH thấp do suy toàn bộ tuyến yên, điều này không thấy ở bệnh nhân này.
Mục tiêu giáo dục:
Hội chứng Asherman, sự hình thành dính trong tử cung, thường xảy ra sau phẫu thuật tử cung (ví dụ, hút nạo). Bệnh nhân mắc hội chứng Asherman thường bị vô kinh không đáp ứng với thử thách progesterone do nội mạc tử cung bị tắc nghẽn.
Nhận xét
Đăng nhận xét