QUESTION 23

 An 18-year-old woman comes to the office due to lower abdominal pain that radiates to her lower back and thighs during menses. The patient had no pain while on oral contraceptives but stopped taking them 5 months ago due to unscheduled breakthrough bleeding Menstrual periods now occur every 30 days with 5 days of bleeding. The pain and bleeding are worse on the second day, requiring the patient to change her pad every 4 hours. She also has nausea and fatigue during the first 2 days of menses. The patient is sexually active with a male partner and uses condoms inconsistently. She has no intermenstrual bleeding or pain with intercourse. Vital signs are normal. BMI is 19.5 kg/m2. Pelvic examination reveals a small, mobile uterus and no palpable adnexal masses. Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?

A Adenomyosis

B. Endometriosis

C. Intermittent ovarian torsion

D. Pelvic congestion syndrome

E. Primary dysmenorrhea

F. Uterine leiomyoma

Một phụ nữ 18 tuổi đến phòng khám vì đau bụng dưới lan xuống lưng dưới và đùi trong kỳ kinh nguyệt. Bệnh nhân không thấy đau khi uống thuốc tránh thai nhưng đã ngừng uống cách đây 5 tháng do ra máu đột ngột. Hiện nay, chu kỳ kinh nguyệt là 30 ngày một lần với 5 ngày ra máu. Cơn đau và chảy máu nặng hơn vào ngày thứ hai, đòi hỏi bệnh nhân phải thay băng vệ sinh sau mỗi 4 giờ. Ngoài ra, cô còn cảm thấy buồn nôn và mệt mỏi trong 2 ngày đầu của kỳ kinh. Bệnh nhân có quan hệ tình dục với bạn tình nam và sử dụng bao cao su không thường xuyên. Cô ấy không bị chảy máu giữa kỳ kinh hoặc đau khi giao hợp. Các dấu hiệu sinh tồn đều bình thường. BMI là 19,5 kg/m2. Khám vùng chậu cho thấy tử cung nhỏ, di động và không sờ thấy khối phần phụ. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

A. Bệnh adenomyosis

B. Lạc nội mạc tử cung

C. Xoắn buồng trứng từng đợt

D. Hội chứng tắc nghẽn vùng chậu

E. Đau bụng kinh nguyên phát

F. U xơ tử cung

This patient, who had resumption of ovulation after discontinuing oral contraceptive use, now has increased painful lower abdominal cramping associated with menses, suggestive of primary dysmenorrhea Primary (ie, physiologic} dysmenorrhea (painful menses) is common, particularly among adolescents. Excessive prostaglandin production during menses can stimulate uterine contractions and result in lower abdominal pain that can radiate to the back and thighs. Some patients may also develop gastrointestinal symptoms (eg, nausea, vomiting, bloating, diarrhea) from prostaglandin-induced gastrointestinal stimulation. Symptoms are typically worse during the first few days of menses and can interfere with daily activities. Patients have a normal pelvic examination because the pelvic pain occurs without an identifiable pathologic caus,e.

The first-line treatment for primary dysmenorrhea is nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), which reduce prostaglandin synthesis. For patients who are sexually active or in whom NSAIDs are ineffective or cannot be tolerated, combination oral contraceptives (COCs) can used. Although this patient previously had unscheduled breakthrough bleeding as a side effect of COCs, she can be prescribed another formulation that limits this side effect

(Choice A) Adenomyosis can cause painful menses; however, this diagnosis is less likely because this patient does not have a tender, symmetrically enlarged (ie, "globular") uterus.

(Choice B) Endometriosis is a common cause of painful menses. However, patients often have additional pain during urination (dysuria), bowel movements (dyschezia), and sexual activity (dyspareunia) In contrast to this patient, those with endometriosis often have a fixed, immobile uterus or adnexal masses due to the ectopic endometrial glands and stroma.

(Choice C) Intermittent ovarian torsion can cause lower abdlominal pain and nausea; however, patients typically have an adnexal mass, and symptoms are not confined to the menstrual period

(Choice D) Pelvic congestion syndrome typically presents as a dull, ill-defined pelvic ache that worsens with intercourse or during long periods of standing. In contrast to this patient, those with pelvic congestion syndrome have pain prior to menses that is then relieved by menses.

(Choice F) Uterine leiomyoma can cause pelvic pain secondary to bulk symptoms Most patients have heavy, prolonged menses (eg, soaking a pad every 1-2 hours, passage of clots) and an enlarged, irregular uterus.

Educational objective:

Patients with primary dysmenorrhea have cyclic, lower abdominal pain during menses and a normal pelvic examination. First-line treatment is, with nonsteroidal anti-inflammatory druqs

Bệnh nhân này đã rụng trứng trở lại sau khi ngừng sử dụng thuốc tránh thai đường uống, hiện bị đau bụng dưới nhiều hơn liên quan đến kinh nguyệt, gợi ý đau bụng kinh nguyên phát. Đau bụng kinh nguyên phát (tức là sinh lý) (đau bụng kinh) là phổ biến, đặc biệt ở thanh thiếu niên. trong thời kỳ kinh nguyệt có thể kích thích tử cung co bóp và dẫn đến đau bụng dưới có thể lan ra lưng và đùi. Một số bệnh nhân cũng có thể xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa (ví dụ như buồn nôn, nôn, chướng bụng, tiêu chảy) do kích thích đường tiêu hóa do prostaglandin gây ra. Các triệu chứng thường nặng hơn trong vài ngày đầu của kỳ kinh và có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Bệnh nhân khám vùng chậu bình thường vì đau vùng chậu xảy ra mà không xác định được nguyên nhân bệnh lý.

Phương pháp điều trị đầu tiên cho đau bụng kinh nguyên phát là thuốc chống viêm không steroid (NSAID), làm giảm tổng hợp tuyến tiền liệt. Đối với những bệnh nhân có hoạt động tình dục hoặc NSAID không hiệu quả hoặc không thể dung nạp, có thể sử dụng thuốc tránh thai kết hợp (COC). Mặc dù bệnh nhân này trước đó đã bị chảy máu đột ngột đột xuất do tác dụng phụ của COC, cô ấy có thể được kê một công thức khác để hạn chế tác dụng phụ này.

(Lựa chọn A) Adenomyosis có thể gây đau bụng kinh; tuy nhiên, chẩn đoán này ít có khả năng xảy ra hơn vì bệnh nhân này không có tử cung mềm, to ra đối xứng (tức là "hình cầu").

(Lựa chọn B) Lạc nội mạc tử cung là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng kinh. Tuy nhiên, bệnh nhân thường bị đau thêm khi đi tiểu (tiểu khó), đi tiêu (khó tiểu) và hoạt động tình dục (chứng khó giao hợp). Ngược lại với bệnh nhân này, những người bị lạc nội mạc tử cung thường có tử cung cố định, bất động hoặc khối phần phụ do tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ. và chất nền.

(Lựa chọn C) Xoắn buồng trứng liên tục có thể gây đau bụng dưới và buồn nôn; tuy nhiên, bệnh nhân thường có khối u phần phụ và các triệu chứng không chỉ giới hạn ở thời kỳ kinh nguyệt.

(Lựa chọn D) Hội chứng tắc nghẽn vùng chậu thường biểu hiện dưới dạng đau âm ỉ, không rõ ràng, trầm trọng hơn khi giao hợp hoặc khi đứng lâu. Ngược lại với bệnh nhân này, những người mắc hội chứng sung huyết vùng chậu bị đau trước kỳ kinh và sau đó giảm bớt khi có kinh.

(Lựa chọn F) U cơ trơn tử cung có thể gây đau vùng chậu thứ phát do các triệu chứng nặng. Hầu hết bệnh nhân có kinh nguyệt nặng, kéo dài (ví dụ, thấm băng vệ sinh mỗi 1-2 giờ, cục máu đông trôi qua) và tử cung to, không đều.

Mục tiêu giáo dục:

Bệnh nhân đau bụng kinh nguyên phát có biểu hiện đau bụng dưới theo chu kỳ trong kỳ kinh và khám vùng chậu bình thường. Điều trị đầu tay là dùng thuốc chống viêm không steroid