QUESTION 27

 

A 15-year-old girl is brought to the office due to prolonged, irregular menstrual periods Menses occur at 2- to 4-month intervals and last for 7-10 days with heavy bleeding and passage of large clots. The patient's menstrual cycles are nonpainful and she has no associated dizziness, fatigue, palpitations, or abnormal vaginal discharge. Menarche was at age 14 and her last menstrual period was a month ago She has no other chronic medical conditions or previous surgeries The patient has never been sexually active. Blood pressure is 110/70 mm Hg and pulse is 72/min. Height and weight are at the 40th and 56th percentiles, respectively The thyroid is without nodules. The skin has no discoloration or ecchymosis Breast and pubic hair development are Tanner stage V External pelvic examination shows no lacerations, lesions, discharge, or bleeding The hymenal membrane is intact Hemoglobin is 10.4
g/dl PT and aPTT are normal. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Order pelvic MRI
B. Perform cervical nucleic acid amplification testing
C. Perform endometrial biopsy
D. Perform hysteroscopy
E. Place copper-containing intrauterine device
F Start oral progesterone therapy

Một bé gái 15 tuổi được đưa đến phòng khám do kinh nguyệt kéo dài, không đều. Kinh nguyệt xuất hiện cách nhau 2 đến 4 tháng và kéo dài 7-10 ngày với tình trạng chảy máu nhiều và xuất hiện các cục máu đông lớn. Chu kỳ kinh nguyệt của bệnh nhân không gây đau đớn và không kèm theo chóng mặt, mệt mỏi, đánh trống ngực hoặc tiết dịch âm đạo bất thường. Menarche ở tuổi 14 và kỳ kinh cuối cùng của cô ấy là một tháng trước. Cô ấy không có bệnh lý mãn tính nào khác hoặc đã phẫu thuật trước đó. Bệnh nhân chưa bao giờ quan hệ tình dục. Huyết áp là 110/70 mm Hg và nhịp tim là 72/phút. Chiều cao và cân nặng lần lượt ở phần trăm thứ 40 và 56. Tuyến giáp không có nốt sần. Da không đổi màu hoặc bầm máu Vú và lông mu phát triển ở giai đoạn Tanner V Khám bên ngoài vùng chậu không thấy vết rách, tổn thương, tiết dịch hoặc chảy máu Màng trinh còn nguyên vẹn Hemoglobin 10,4

g/dl PT và aPTT đều bình thường. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

A Chỉ định MRI vùng chậu

B. Thực hiện xét nghiệm khuếch đại axit nucleic cổ tử cung

C. Thực hiện sinh thiết nội mạc tử cung

D. Thực hiện soi tử cung

E. Đặt dụng cụ tử cung có chứa đồng

F Bắt đầu điều trị bằng progesterone đường uống

During the first year after menarche, adolescents often have anovulatory cycles with heavy, irregular menstrual bleeding due to an immature hypothalamic-pituitary axis. In ovulatory cycles, the corpus luteum produces progesterone after ovulation; progesterone differentiates the proliferative endometrium into secretory endometrium. As the corpus luteum degenerates, the decrease in progesterone leads to normal menses through a decrease in endometrial blood supply and shedding of the lining
In contrast, anovulatory cycles do not produce progesterone (eg, no corpus luteum development) and there is no differentiation into secretory endometrium. Therefore, these patients have continued unopposed estrogen stimulation resulting in uncontrolled proliferation of the endometrium. Bleeding occurs when the endometrial lining becomes too thickened and unstable (eg, breakthrough bleeding) Progesterone treatment helps stabilize this uncontrolled proliferation due to estrogen by causing differentiation into secretory endometrium. Cyclic progesterone withdrawal then causes menstruation.

(Choice A) Congenital anomalies of the reproductive tract (eg, MOllerian agenesis) typically present with primary amenorrhea rather than abnormal uterine bleeding In patients with suspected anomalies, a pelvic MRI can be used to evaluate the structure of the reproductive tract

(Choice 8) Nucleic acid amplification testing is used in the evaluation of acute cervicitis, which presents with postcoital or intermenstrual spotting rather than heavy menses. Acute cervicitis is typically caused by a sexually transmitted infection (eg, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) and is unlikely in a patient who is not sexually active.

(Choice C) An endometrial biopsy is an invasive procedure that can be used to diagnose endometrial hyperplasia, a condition that is rare in adolescents. An endometrial biopsy may be indicated in an adolescent with risk factors for hyperplasia (eg, obesity) or if symptoms do not improve with medical management

(Choice 0) A hysteroscopy is a procedure that can be used to evaluate the endometrium for structural causes of abnormal bleeding (eg, endometrial polyp, submucosal leiomyoma) and may be indicated if pharmacotherapy fails

(Choice E) A copper-containing intrauterine device is a long-acting, reversible form of contraception that causes heavier, longer menses. Therefore, it is not recommended in patients with heavy menstrual bleeding and anemia.

Educational objective:
Adolescents often have anovulatory cycles with irregular, heavy menstrual bleeding due to an immature hypothalamic-pituitary axis. Progesterone normalizes menstruation by stabilizing unregulated endometrial proliferation

Trong năm đầu tiên sau khi có kinh, thanh thiếu niên thường có chu kỳ không rụng trứng với lượng máu kinh nhiều, không đều do trục hạ đồi-tuyến yên chưa trưởng thành. Trong chu kỳ rụng trứng, hoàng thể sản xuất progesterone sau khi rụng trứng; progesterone phân biệt nội mạc tử cung tăng sinh thành nội mạc tử cung chế tiết. Khi hoàng thể thoái hóa, lượng progesterone giảm dẫn đến kinh nguyệt bình thường do giảm lượng máu cung cấp cho nội mạc tử cung và bong tróc lớp niêm mạc tử cung.

Ngược lại, chu kỳ không rụng trứng không sản xuất progesterone (ví dụ, không phát triển hoàng thể) và không có sự biệt hóa thành nội mạc tử cung chế tiết. Vì vậy, những bệnh nhân này đã tiếp tục kích thích estrogen không bị cản trở dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát được của nội mạc tử cung. Chảy máu xảy ra khi niêm mạc nội mạc tử cung trở nên quá dày và không ổn định (ví dụ, chảy máu đột ngột). Điều trị bằng progesterone giúp ổn định sự tăng sinh không kiểm soát này do estrogen bằng cách gây ra sự biệt hóa thành nội mạc tử cung bài tiết. Việc rút progesterone theo chu kỳ sau đó gây ra kinh nguyệt.

(Lựa chọn A) Các dị tật bẩm sinh của đường sinh sản (ví dụ, bất sản MOllerian) thường biểu hiện bằng vô kinh nguyên phát hơn là chảy máu tử cung bất thường. Ở những bệnh nhân nghi ngờ có dị tật, MRI vùng chậu có thể được sử dụng để đánh giá cấu trúc của đường sinh sản

(Lựa chọn 8) Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic được sử dụng để đánh giá viêm cổ tử cung cấp tính, biểu hiện bằng đốm máu sau giao hợp hoặc giữa kỳ kinh thay vì kinh nguyệt nhiều. Viêm cổ tử cung cấp tính thường do nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (ví dụ: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) và hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân không hoạt động tình dục.

(Lựa chọn C) Sinh thiết nội mạc tử cung là một thủ thuật xâm lấn có thể được sử dụng để chẩn đoán tăng sản nội mạc tử cung, một tình trạng hiếm gặp ở thanh thiếu niên. Sinh thiết nội mạc tử cung có thể được chỉ định ở thanh thiếu niên có các yếu tố nguy cơ tăng sản (ví dụ béo phì) hoặc nếu các triệu chứng không cải thiện khi điều trị nội khoa

(Lựa chọn 0) Nội soi tử cung là một thủ thuật có thể được sử dụng để đánh giá nội mạc tử cung tìm nguyên nhân cấu trúc gây chảy máu bất thường (ví dụ, polyp nội mạc tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc) và có thể được chỉ định nếu điều trị bằng thuốc thất bại

(Lựa chọn E) Dụng cụ tránh thai có chứa đồng là một hình thức tránh thai có tác dụng kéo dài, có thể đảo ngược, gây ra kinh nguyệt nhiều hơn và dài hơn. Vì vậy, nó không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị chảy máu kinh nguyệt nặng và thiếu máu.

Mục tiêu giáo dục:

Thanh thiếu niên thường có chu kỳ không rụng trứng với lượng máu kinh nhiều, không đều do trục vùng dưới đồi-tuyến yên chưa trưởng thành. Progesterone bình thường hóa kinh nguyệt bằng cách ổn định sự tăng sinh nội mạc tử cung không được kiểm soát