QUESTION 29

 A 40-year-old woman comes to the emergency department due to abdominal pain for the past 2 weeks. The pain has become worse over the past day and is not relieved by ibuprofen The patient has a fever but no nausea, vomiting, diarrhea, or dysuria She has no chronic medical conditions or previous surgery. Her last menstrual period was 2 weeks ago; menses are regular and last 5 days, with painful cramping and heavy bleeding on the first day. The patient is currently sexually active with a male partner and uses condoms for contraception She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs Temperature is 38.8 C (102 F), blood pressure is 100/60 mm Hg, and pulse is 92/min. The abdomen has diffuse tenderness to deep palpation that is worst in the right lower quadrant. There is no rebound or guarding Pelvic examination reveals a small, mobile, tender uterus and an enlarged, tender right adnexal mass. Leukocyte count is 22,000/mm3. C-reactive protein and CA-125 are elevated. Urine pregnancy test is negative Pelvic ultrasonography reveals a large, thick-walled multiloculated mass filled with debris obliterating the right adnexa. Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?

A Appendiceal abscess

B. Degenerating subserosal uterine leiomyoma

C. Endometriosis

D. Infected ectopic pregnancy

E. Mature cystic teratoma

F. Ovarian serous cystadenocarcinoma

G. Ovarian torsion

H. Tuba-ovarian abscess

Một phụ nữ 40 tuổi đến khoa cấp cứu do đau bụng trong 2 tuần qua. Cơn đau trở nên trầm trọng hơn trong ngày qua và không thuyên giảm khi dùng ibuprofen. Bệnh nhân sốt nhưng không buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc tiểu khó. Cô ấy không có bệnh lý mãn tính hoặc phẫu thuật trước đó. Lần kinh nguyệt cuối cùng của cô ấy là cách đây 2 tuần; Kinh nguyệt đều đặn và kéo dài 5 ngày, có cảm giác đau quặn và chảy máu nhiều vào ngày đầu tiên. Bệnh nhân hiện đang quan hệ tình dục với bạn tình nam và sử dụng bao cao su để tránh thai. Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Nhiệt độ là 38,8 C (102 F), huyết áp 100/60 mm Hg và mạch 92/phút. . Bụng có cảm giác đau lan tỏa khi sờ sâu, tệ nhất là ở 1/4 dưới bên phải. Không có phản ứng dội lại hoặc đề phòng. Khám vùng chậu cho thấy tử cung nhỏ, di động, mềm và khối phần phụ bên phải sưng to, mềm. Số lượng bạch cầu là 22.000/mm3. Protein phản ứng C và CA-125 tăng cao. Thử thai bằng nước tiểu cho kết quả âm tính Siêu âm vùng chậu cho thấy một khối lớn, nhiều ngăn có thành dày chứa đầy các mảnh vụn làm tắc phần phụ bên phải. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

A. Áp xe ruột thừa

B. U xơ tử cung dưới thanh mạc thoái hóa

C. Lạc nội mạc tử cung

D. Thai ngoài tử cung nhiễm trùng

E. U nang trưởng thành

F. Ung thư biểu mô tuyến huyết thanh buồng trứng

G. Xoắn buồng trứng

H. Áp xe vòi trứng

Chlamydia & gonorrhea in women

• Age <25 • High-risk sexual behavior

• Asymptomatic (most common} • Cervicitis • Urethritis • Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndrome}

• Nucleic acid ampIification testing

• Empiric: Azithromycin + ceftriaxone • Confirmed chlamydia Azithromycin • Confirmed gonorrhea Azithromycin + ceftriaxone

• Pelvic inflammatory disease • Ectopic pregnancy • Infertility • Pharyngitis

Tubo-ovarian abscess (TOA), a complication of pelvic inflammatory disease, presents with fever, abdominal pain, and a complex multiloculated adnexal mass with thick walls and internal diebris. TOA typically occurs in reproductive-age women due to a polymicrobial infection of the upper genital tract, a normally sterile environment Infection extends to the fallopian tubes and creates an inflammatory exudate, purulent fluid, and wall thickening, which conglomerate into a complex mass to create pyosalpinx (eg, infected fallopian tube) and TOA.

Laboratory findings include increases in nonspecific indices (eg, leukocytosis, C-reactive protein, CA 125), which along with fever, suggest infection rather than malignancy (eg, ovarian serous cystadenocarcinoma) (Choice F). TOA is diagnosed by imaging (eg, pelvic ultrasound, CT scan) and treated with broad-spectrum parenteral antibiotics.

Áp xe vòi-buồng trứng (TOA), một biến chứng của bệnh viêm vùng chậu, biểu hiện bằng sốt, đau bụng và một khối phần phụ nhiều ngăn phức tạp với thành dày và các khối u bên trong. TOA thường xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản do nhiễm trùng đa vi khuẩn ở đường sinh dục trên, môi trường vô trùng. Nhiễm trùng lan đến ống dẫn trứng và tạo ra dịch tiết viêm, dịch mủ và thành dày lên, tập hợp lại thành một khối phức tạp. pyosalpinx (ví dụ, ống dẫn trứng bị nhiễm trùng) và TOA.

Các kết quả xét nghiệm bao gồm sự gia tăng các chỉ số không đặc hiệu (ví dụ, tăng bạch cầu, protein phản ứng C, CA 125), cùng với sốt, gợi ý nhiễm trùng hơn là ác tính (ví dụ, ung thư biểu mô tuyến huyết thanh buồng trứng) (Lựa chọn F). TOA được chẩn đoán bằng hình ảnh (ví dụ siêu âm vùng chậu, chụp CT) và điều trị bằng kháng sinh đường tiêm phổ rộng.

(Choice A) An appendiceal abscess can cause a right lower quadrant abscess. However, typical presentation is periumbilical pain that migrates to the right lower quadrant with associated nausea, vomiting, and anorexia.

(Choice B) Degenerating subserosal uterine leiomyoma can present with abdominal pain, fever, and an irregularly enlarged, focally tender uterus. Ultrasound findings would reveal a leiomyoma rather than an adnexal mass.

(Choice C) Endometriosis can present with pelvic pain and an adnexal mass (eg, endometrioma) that is typically described as having a "ground glass" appearance on ultrasound. Physical examination reveals an adherent, immobile uterus, which is not seen in this patient

(Choice D) An infected ectopic pregnancy is a rare cause of adnexal abscess. This diagnosis is excluded by a negative pregnancy test.

(Choice E) A mature cystic teratoma may present with abdominal pain or symptoms of torsion but does not cause fever and leukocytosis Ultrasound reveals an ovarian cyst with solid components, hyperechoic nodules, and calcifications.

(Choice G) Ovarian torsion presents with sudden onset of unilateral pelvic pain without fever or leukocytosis Ultrasound findings
include an adnexal mass with absent Doppler flow to the ovary.

Educational objective:
Tuba-ovarian abscess is a complication of pelvic inflammatory disease; it presents with fever, abdominal pain, and a complex multiloculated adnexal mass with thick walls and internal debris on ultrasound.

(Lựa chọn A) Áp xe ruột thừa có thể gây ra áp xe hạ sườn phải. Tuy nhiên, biểu hiện điển hình là đau quanh rốn di chuyển xuống hạ sườn phải kèm theo buồn nôn, nôn và chán ăn.

(Lựa chọn B) U cơ trơn tử cung thoái hóa dưới thanh mạc có thể biểu hiện đau bụng, sốt và tử cung căng to không đều, đau khu trú. Kết quả siêu âm sẽ tiết lộ khối u cơ trơn hơn là khối u phần phụ.

(Lựa chọn C) Lạc nội mạc tử cung có thể biểu hiện bằng đau vùng chậu và khối phần phụ (ví dụ, lạc nội mạc tử cung) thường được mô tả là có hình ảnh "tấm mờ" trên siêu âm. Khám thực thể cho thấy tử cung dính chặt, bất động, điều này không thấy ở bệnh nhân này

(Lựa chọn D) Thai ngoài tử cung nhiễm trùng là nguyên nhân hiếm gặp gây áp xe phần phụ. Chẩn đoán này được loại trừ bằng xét nghiệm mang thai âm tính.

(Lựa chọn E) U nang quái trưởng thành có thể biểu hiện đau bụng hoặc triệu chứng xoắn nhưng không gây sốt và tăng bạch cầu. Siêu âm cho thấy u nang buồng trứng với các thành phần rắn, các nốt tăng âm và vôi hóa.

(Lựa chọn G) Xoắn buồng trứng biểu hiện bằng cơn đau vùng chậu một bên đột ngột mà không sốt hoặc tăng bạch cầu. Kết quả siêu âm

bao gồm khối phần phụ không có dòng Doppler đến buồng trứng.

Mục tiêu giáo dục:

Áp xe vòi-buồng trứng là biến chứng của bệnh viêm vùng chậu; nó biểu hiện bằng sốt, đau bụng và một khối phần phụ phức tạp nhiều ngăn với thành dày và các mảnh vụn bên trong trên siêu âm.