QUESTION 2

 A 21 - year-old woman comes to the emergency department due to severe right lower quadrant pain. The pain began 3 weeks ago and was initially intermittent and dull. However, over the last 4 hours the pain has become constant and severe. She is now having nausea and vomiting, but no diarrhea or dysuria. The patient has no chronic medical conditions and has had no surgeries. She has regular, monthly menses, and her last menstrual period was 2 weeks ago Temperature is 37.8 C (100 F), blood pressure is 140/70 mm Hg, and pulse is 93/min. BMI is 19 kg/m2• Abdominal examination reveals right lower quadrant tenderness with rebound and guarding Pelvic examination shows scant physiologic cervical discharge and no cervical motion tenderness. A tender, right adnexal mass is palpated Pregnancy test is negative. Pelvic ultrasound reveals a 6-cm, partially calcified, right ovarian mass with multiple thin, echogenic bands. There is decreased Doppler flow to the right ovary. Which of the following is the most likely cause of this patient's mass?

A Cystic teratoma

B. Endometrioma

C. Follicular cyst

D. Serous cystadenocarcinoma

E. Theca lutein cyst

F Tuba-ovarian abscess

Một phụ nữ 21 tuổi đến khoa cấp cứu do đau dữ dội ở 1/4 dưới bên phải. Cơn đau bắt đầu cách đây 3 tuần và ban đầu không liên tục và âm ỉ. Tuy nhiên, trong 4 giờ qua, cơn đau trở nên liên tục và dữ dội. Hiện tại cô ấy bị buồn nôn và nôn, nhưng không bị tiêu chảy hay tiểu khó. Bệnh nhân không mắc bệnh mãn tính và chưa từng phẫu thuật. Cô ấy có kinh nguyệt đều đặn hàng tháng và kỳ kinh cuối cùng của cô ấy là cách đây 2 tuần. Nhiệt độ là 37,8 C (100 F), huyết áp là 140/70 mm Hg và nhịp tim là 93/phút. BMI là 19 kg/m2. Khám bụng cho thấy đau ở 1/4 dưới bên phải, có phản ứng dội và đề kháng Khám vùng chậu cho thấy ít dịch tiết sinh lý cổ tử cung và không có cảm giác đau khi cử động cổ tử cung. Sờ thấy khối u mềm ở phần phụ bên phải Thử thai âm tính. Siêu âm vùng chậu cho thấy khối u buồng trứng phải 6 cm, vôi hóa một phần với nhiều dải mỏng, tăng âm. Dòng Doppler đến buồng trứng phải giảm. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra khối u ở bệnh nhân này?

A. U nang u quái

B. Lạc nội mạc tử cung

C. U nang nang

D. Ung thư biểu mô tuyến huyết thanh

E. U nang Theca lutein

F Áp xe vòi trứng

This patient has ovarian torsion, a twisting of the ovary around the supporting ligaments (eg, infundibulopelvic, utero-ovarian) containing the ovarian vessels. Torsion initially impedes venous outflow with continued arterial inflow, leading to vascular congestion and edema. Persistent torsion (as in this patient) causes acute-onset, severe pelvic pain due to ovarian ischemia and necrosis from complete ovarian vessel obstruction (eg, decreased ovarian Doppler flow) and can be complicated by peritonitis (eg, fever, nausea, vomiting) and an acute abdomen (eg, rebound, guarding)

Any large ovarian mass (�5 cm) can induce torsion; however, mature cystic teratomas (also known as dermoid cysts), common in premenopausal women, have an elevated risk due to their heterogeneous composition and variable density that creates an unstable mass prone to rotation. This composition is seen on ultrasound as a partially calcified mass (eg, teeth) with multiple thin, echogenic bands (eg, hair) In case of torsion, treatment is prompt surgical detorsion to restore circulation and preserve fertility with either an ovarian cystectomy (to prevent recurrence) or oophorectomy (if necrotic).

(Choice B) Endometriomas are encapsulated collections of old blood from ectopic endometrial implants on the ovary that appear as homogeneous cystic masses. There are typically no solid (eg, calcified, hyperechoic) components

(Choice C) Follicular cysts are physiologic cysts that are usually asymptomatic Ovulation (ie, follicular cyst rupture) may cause unilateral pelvic pain mid-cycle (ie, mittelschmerz), with a simple, small, thin-walled cyst± free fluid (physiologic)

(Choice D) Serous ovarian cancers (eg, cystadenocarcinoma) appear as complex masses with solid components; however, they are typically not calcified or hyperechoic

(Choice E) Theca lutein cysts appear as large, bilateral cystic masses rather than a unilateral mass. They arise from markedly elevated �-hCG levels (eg, hydatidiform mole)-this patient's pregnancy test is negative, making this diagnosis unlikely

(Choice F) Tubo-ovarian abscesses (TOAs) present with fever and tender, multiloculated, cystic masses with distortion of normal adnexal structures. Although this patient does have a low-grade fever, a TOA is unlikely because there is no abnormal discharge or cervical motion tenderness.

Educational objective:

Ovarian torsion causes acute-onset, severe pelvic pain due to ovarian rotation impeding circulation and causing ischemia. Mature cystic teratomas (dermoid cysts) are common causes of premenopausal adnexal masses and have an elevated risk of torsion due to their heterogeneous composition

Bệnh nhân này bị xoắn buồng trứng, xoắn buồng trứng xung quanh các dây chằng nâng đỡ (ví dụ, vùng chậu chậu, tử cung-buồng trứng) chứa các mạch máu buồng trứng. Sự xoắn ban đầu cản trở dòng chảy ra khỏi tĩnh mạch nhưng sau đó dòng động mạch tiếp tục chảy vào, dẫn đến tắc nghẽn mạch máu và phù nề. Xoắn dai dẳng (như ở bệnh nhân này) gây đau vùng chậu dữ dội, khởi phát cấp tính do thiếu máu cục bộ buồng trứng và hoại tử do tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu buồng trứng (ví dụ, giảm lưu lượng Doppler buồng trứng) và có thể phức tạp do viêm phúc mạc (ví dụ: sốt, buồn nôn, nôn) và đau bụng cấp tính (ví dụ, phản ứng dội, phản ứng thành bụng)

Bất kỳ khối u buồng trứng lớn nào (�5 cm) đều có thể gây xoắn; tuy nhiên, u quái dạng nang trưởng thành (còn được gọi là u nang bì), thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh, có nguy cơ cao do thành phần không đồng nhất và mật độ thay đổi tạo ra một khối không ổn định, dễ bị xoay. Thành phần này được thấy trên siêu âm dưới dạng một khối vôi hóa một phần (ví dụ như răng) với nhiều dải mỏng, tạo âm (ví dụ như tóc). Trong trường hợp xoắn, điều trị là phẫu thuật tháo xoắn nhanh chóng để phục hồi tuần hoàn và bảo tồn khả năng sinh sản bằng phẫu thuật cắt u nang buồng trứng (để ngừa tái phát) hoặc cắt bỏ buồng trứng (nếu hoại tử).

(Lựa chọn B) Lạc nội mạc tử cung là tập hợp máu cũ từ cấy ghép nội mạc tử cung ngoài tử cung trên buồng trứng xuất hiện dưới dạng khối u nang đồng nhất. Thường không có thành phần rắn (ví dụ, vôi hóa, tăng âm)

(Lựa chọn C) U nang nang là u nang sinh lý thường không có triệu chứng Rụng trứng (tức là vỡ u nang) có thể gây đau vùng chậu một bên vào giữa chu kỳ (ví dụ, mittelschmerz), với u nang đơn giản, nhỏ, có thành mỏng± dịch tự do (sinh lý). )

(Lựa chọn D) Ung thư buồng trứng huyết thanh (ví dụ, ung thư biểu mô tuyến) xuất hiện dưới dạng khối phức tạp với các thành phần rắn; tuy nhiên, chúng thường không bị vôi hóa hoặc tăng âm.

(Lựa chọn E) Các nang Theca lutein xuất hiện dưới dạng khối nang lớn, hai bên chứ không phải là khối một bên. Chúng phát sinh từ nồng độ �-hCG tăng cao rõ rệt (ví dụ: nốt ruồi dạng hydatidiform) - xét nghiệm mang thai của bệnh nhân này âm tính, khiến chẩn đoán này khó xảy ra

(Lựa chọn F) Áp xe vòi-buồng trứng (TOA) biểu hiện bằng sốt và các khối nang mềm, nhiều ngăn, kèm theo sự biến dạng của các cấu trúc phần phụ bình thường. Mặc dù bệnh nhân này có sốt nhẹ nhưng TOA khó có thể xảy ra vì không có dịch tiết bất thường hoặc đau khi cử động cổ tử cung.

Mục tiêu giáo dục:

Xoắn buồng trứng gây đau vùng chậu cấp tính, dữ dội do buồng trứng quay cản trở tuần hoàn và gây thiếu máu cục bộ. U nang trưởng thành (u nang bì) là nguyên nhân phổ biến gây ra khối u phần phụ ở thời kỳ tiền mãn kinh và có nguy cơ xoắn cao do thành phần không đồng nhất của chúng