QUESTION 2

 

A 25-year-old woman, gravida 1 para 1, comes to the office due to malodorous vaginal discharge for the last 2 weeks. She tried overthe-counter antifungals without improvement. Four weeks ago, the patient had a forceps-assisted vaginal birth with a prolonged second stage of labor. The delivery was complicated by a third-degree laceration, which was repaired with sutures, and postpartum endometritis, which was treated with intravenous antibiotics. After delivery, vaginal packing was placed for 24 hours to tamponade traumatized vaginal tissue. During the pregnancy, the patient was diagnosed with vulvovaginal candidiasis. Her medical history includes irritable bowel syndrome diagnosed at age 18. She takes no medications. Examination shows a small, red, velvety area on the posterior vaginal wall with foul-smelling brown discharge Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?
A Anal incontinence
B. Crohn disease
C. Exacerbation of irritable bowel syndrome
D. lncisional abscess
E. Rectovaginal fistula
F Retained vaginal gauze
G. T richomoniasis
H. Vesicovaginal fistula

Một phụ nữ 25 tuổi, gradida 1 para 1, đến khám vì dịch âm đạo có mùi hôi trong 2 tuần qua. Cô ấy đã thử dùng thuốc chống nấm không kê đơn mà không cải thiện. Bốn tuần trước, bệnh nhân được sinh qua đường âm đạo bằng kẹp với giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài. Ca sinh phức tạp do vết rách cấp độ ba, được khâu lại bằng chỉ khâu và viêm nội mạc tử cung sau sinh, được điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Sau khi sinh, băng âm đạo được đặt trong 24 giờ để chèn ép mô âm đạo bị chấn thương. Khi mang thai, bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh nấm candida âm hộ. Tiền sử bệnh của cô ấy bao gồm hội chứng ruột kích thích được chẩn đoán ở tuổi 18. Cô ấy không dùng thuốc. Khám cho thấy một vùng nhỏ, màu đỏ, mịn như nhung trên thành sau âm đạo với dịch tiết màu nâu có mùi hôi. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

Tiểu không tự chủ qua đường hậu môn

B. Bệnh Crohn

C. Làm trầm trọng thêm hội chứng ruột kích thích

D. áp xe vết mổ

E. Rò trực tràng âm đạo

F Giữ lại gạc âm đạo

bệnh G.T.

H. Rò bàng quang âm đạo

Obstetric injury is the most common cause of rectovaginal fistula (RVF), which may present within the first 2 weeks postpartum RVFs occur most often after third- or fourth-degree laceration, inadequate wound repair or wound breakdown, and infection. In less industrialized countries, RVFs occur due to poor intrapartum care and a prolonged second stage of labor, which causes ischemic pressure necrosis of the rectovaginal septum from fetal head compression. RVF presents with incontinence of flatus or fecal material through the vagina, causing a malodorous brown/tan discharge. Diagnosis is usually confirmed by visual examination showing dark red, velvety rectal mucosa on the posterior vaginal wall. If an RVF is suspected but not clearly visible, anoscopy may help visualize the opening. Definitive treatment is surgical repair of the fistulous tract

(Choice A) Anal incontinence results from occult sphincter injury, obstetric pudenda! nerve injury, or pelvic floor weakness. This patient has incontinence of feces through an RVF without anal incontinence, which is involuntary passage of gas/stool through the anus.

(Choice 8) Crohn disease may result in multiple perianal fistulas and RVF, along with abdominal pain, bloody stools, and weight loss. The onset and recent obstetric risk factors make obstetric RVF most likely

(Choice C) Irritable bowel syndrome presents with alternating patterns of constipation and diarrhea with abdominal bloating, not with malodorous vaginal discharge or a fistulous tract

(Choice D) Perinea! incisional (wound) abscess after a third- or fourth-degree laceration may result in wound breakdown and an RVF An abscess presents with a tender, indurated, or fluctuant lesion.

(Choice F) A retained foreign object (eg, gauze) can cause foul-smelling vaginal discharge The examination does not show a retained foreign object

(Choice G) Trichomoniasis may be asymptomatic or present with yellow-green, frothy, malodorous vaginal discharge, not with brown/tan discharge

(Choice H) Vesicovaginal fistula presents with clear watery vaginal discharge (urine) with a fistulous tract on the anterior, rather than posterior, vaginal wall.

Educational objective:
Rectovaginal fistula may occur after obstetric trauma and presents with incontinence of flatus and feces through the vagina Red, velvety rectal mucosa may be seen on the posterior vaginal wall.

Chấn thương sản khoa là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra lỗ rò trực tràng âm đạo (RVF), có thể xuất hiện trong vòng 2 tuần đầu sau sinh. RVF xảy ra thường xuyên nhất sau vết rách độ ba hoặc độ bốn, vết thương không được sửa chữa đầy đủ hoặc vết thương bị rách và nhiễm trùng. Ở các nước kém công nghiệp hóa, RVF xảy ra do chăm sóc trong khi sinh kém và giai đoạn chuyển dạ thứ hai kéo dài, gây ra hoại tử do áp lực thiếu máu cục bộ vách ngăn âm đạo trực tràng do chèn ép đầu thai nhi. RVF biểu hiện bằng tình trạng trung tiện hoặc phân không tự chủ qua âm đạo, gây ra dịch tiết màu nâu/rám nắng có mùi hôi. Chẩn đoán thường được xác nhận bằng cách kiểm tra trực quan cho thấy niêm mạc trực tràng màu đỏ sẫm, mịn ở thành sau âm đạo. Nếu nghi ngờ RVF nhưng không nhìn thấy rõ, nội soi có thể giúp hình dung lỗ mở. Điều trị dứt điểm là phẫu thuật sửa chữa đường rò

(Lựa chọn A) Tiểu không tự chủ là kết quả của chấn thương cơ thắt tiềm ẩn, âm hộ sản khoa! chấn thương dây thần kinh, hoặc yếu sàn chậu. Bệnh nhân này không tự chủ được phân thông qua RVF mà không có tình trạng không tự chủ qua hậu môn, tức là khí/phân đi qua hậu môn một cách không chủ ý.

(Lựa chọn 8) Bệnh Crohn có thể dẫn đến nhiều lỗ rò quanh hậu môn và RVF, cùng với đau bụng, phân có máu và sụt cân. Các yếu tố nguy cơ sản khoa khởi phát và gần đây khiến RVF sản khoa có nhiều khả năng xảy ra nhất

(Lựa chọn C) Hội chứng ruột kích thích biểu hiện với các dạng táo bón và tiêu chảy xen kẽ với chướng bụng, không có dịch tiết âm đạo có mùi hôi hoặc đường rò

(Lựa chọn D) Perinea! áp xe do vết mổ (vết thương) sau vết rách cấp độ ba hoặc cấp độ bốn có thể dẫn đến vết thương bị rách và RVF Áp xe biểu hiện bằng một tổn thương mềm, cứng hoặc dao động.

(Lựa chọn F) Một vật lạ bị giữ lại (ví dụ: gạc) có thể gây ra dịch tiết âm đạo có mùi hôi. Khám không cho thấy vật lạ bị giữ lại

(Lựa chọn G) Bệnh trichomonas có thể không có triệu chứng hoặc xuất hiện dịch tiết âm đạo màu vàng xanh, sủi bọt, có mùi hôi, không có dịch tiết màu nâu/nâu

(Lựa chọn H) Rò bàng quang âm đạo có dịch tiết âm đạo trong như nước (nước tiểu) với một đường rò ở phía trước, thay vì phía sau, thành âm đạo.

Mục tiêu giáo dục:

Rò trực tràng âm đạo có thể xảy ra sau chấn thương sản khoa và biểu hiện bằng tình trạng trung tiện và đại tiện không tự chủ qua âm đạo. Niêm mạc trực tràng màu đỏ, mịn có thể được nhìn thấy ở thành sau âm đạo.