QUESTION 30

 A 55-year-old woman comes to the office due to occasional bloody spotting on her toilet paper over the past few weeks. The patient has no hematuria, dysuria, hematochezia, melena, heavy vaginal bleeding, or vulvar pruritus. Her last menstrual period was 4 years ago. She had a normal Pap test last year with no history of abnormal results. She has no medical conditions and takes daily supplements of calcium with vitamin D. The patient is not sexually active and does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs BMI is 32 kg/m2. Pelvic examination shows sparse pubic hair and fissures along the vestibule. The vagina has multiple areas of petechiae; the cervix is flush with the vaginal wall. There is minimal clear vaginal discharge but no active bleeding. Vaginal pH is 6. Urinalysis is normal. Fecal occult blood test is negative Pelvic ultrasound reveals a small, anteverted uterus with a 3-mm endometrial stripe

Which of the following is the most likely explanation for the findings in this patient?

A Loss of vaginal epithelial elasticity

B. Malignant proliferation of the endometrium

C. Overgrowth of anaerobic vaginal flora

D. Vaginal intraepithelial neoplasia

E. Vulvar epithelial plaque formation

Một phụ nữ 55 tuổi đến văn phòng vì thỉnh thoảng có vết máu trên giấy vệ sinh trong vài tuần qua. Bệnh nhân không có tiểu máu, khó tiểu, đại tiện ra máu, đại tiện phân đen, chảy máu âm đạo nhiều hoặc ngứa âm hộ. Lần kinh nguyệt cuối cùng của cô là cách đây 4 năm. Cô ấy đã có kết quả xét nghiệm Pap bình thường vào năm ngoái và không có tiền sử có kết quả bất thường. Cô không có bệnh lý gì, hàng ngày bổ sung canxi và vitamin D. Bệnh nhân không quan hệ tình dục và không sử dụng thuốc lá, rượu, ma túy. BMI là 32 kg/m2. Khám vùng chậu cho thấy lông mu thưa thớt và các vết nứt dọc theo tiền đình. Âm đạo có nhiều đốm xuất huyết; cổ tử cung ngang bằng với thành âm đạo. Có dịch tiết âm đạo trong suốt ở mức tối thiểu nhưng không có hiện tượng chảy máu. Độ pH âm đạo là 6. Xét nghiệm nước tiểu bình thường. Xét nghiệm máu ẩn trong phân âm tính Siêu âm vùng chậu cho thấy tử cung nhỏ, ngả ngược với một sọc nội mạc tử cung 3 mm

Điều nào sau đây là lời giải thích hợp lý nhất cho những phát hiện ở bệnh nhân này?

A Mất tính đàn hồi của biểu mô âm đạo

B. Tăng sinh ác tính của nội mạc tử cung

C. Sự phát triển quá mức của hệ vi sinh vật kỵ khí ở âm đạo

D. Tân sinh nội biểu mô âm đạo

E. Hình thành mảng bám biểu mô âm hộ

This patient has genitourinary syndrome of menopause (or atrophic vaginitis), the result of a physiologic decline in estrogen production from depleted ovarian follicles. Low estrogen levels cause diminished blood flow and decreased collagen and glycogen production in the vulvovaginal tissues that result in the loss of epithelial elasticity and subsequent atrophy The atrophic urogenital epithelium becomes thin, dry, and easily denuded, making it more susceptible to injury (eg, trauma, infection). Therefore, even minimal tissue manipulation (eg, wiping with toilet paper) can cause vestibular fissures and vaginal petechiae, leading to vulvar or vaginal bleeding

Physical examination shows sparse pubic hair, loss of vaginal rugae, pallor, and a shortened vagina (eg, cervix flush with vaginal wall) The diagnosis is made clinically; however, an elevated vaginal pH .:5 may help confirm the hypoestrogenic state because reduced glycogen production reduces normal vaginal lactobacilli activity. Treatment includes vaginal moisturizers and vaginal estrogen

(Choice 8) Malignant proliferation of the endometrium (eg, endometrial cancer) is a cause of postmenopausal bleeding Although this patient's obesity (BMI ;;,:30 kg/m2) increases her endomettrial cancer risk, this diagnosis is unlikely given the thin endometrium (�4 mm) on ultrasound.

(Choice C) Overgrowth of anaerobic vaginal flora (eg, Gardnerella vagina/is) leads to bacterial vaginosis and an elevated vaginal pH (eg, >4.5). However, bacterial vaginosis has a gray, malodorous vaginal discharge (not seen in this patient) with no associated vaginal bleeding, fissures, or petechiae

(Choice D) Vaginal intraepithelial neoplasia is typically associated with human papillomavirus infection and concurrent cervical dysplasia. When symptomatic, it presents with abnormal vaginal bleeding and discharge; however, this patient has normal Pap tests, making this diagnosis unlikely

(Choice E) Vulvar epithelial plaque formation describes lichen sclerosus, which typically presents with vulvar pain, pruritus, and wrinkled white plaques on examination (not seen in this patient)

Educational objective:

The genitourinary syndrome of menopause, or atrophic vaginitis, causes vulvar and vaginal atrophy from loss of epithelial elasticity due to low estrogen levels. The hypoestrogenic state renders the urogenital tissues thin, dry, and inelastic, making them more susceptible to injury (eg, petechiae, vestibular fissures) and bleeding.

Bệnh nhân này mắc hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh (hoặc viêm teo âm đạo), là kết quả của sự suy giảm sinh lý trong việc sản xuất estrogen do nang noãn bị cạn kiệt. Nồng độ estrogen thấp làm giảm lưu lượng máu và giảm sản xuất collagen và glycogen trong các mô âm hộ, dẫn đến mất tính đàn hồi của biểu mô và sau đó là teo Biểu mô niệu sinh dục bị teo trở nên mỏng, khô và dễ bong tróc, khiến nó dễ bị tổn thương hơn (ví dụ, chấn thương, nhiễm trùng). Do đó, ngay cả những thao tác mô tối thiểu (ví dụ lau bằng giấy vệ sinh) cũng có thể gây ra vết nứt tiền đình và xuất huyết âm đạo, dẫn đến chảy máu âm hộ hoặc âm đạo.

Khám thực thể cho thấy lông mu thưa thớt, mất nếp nhăn âm đạo, xanh xao và âm đạo ngắn lại (ví dụ, cổ tử cung phẳng với thành âm đạo). Chẩn đoán được thực hiện trên lâm sàng; tuy nhiên, độ pH âm đạo tăng .:5 có thể giúp xác nhận tình trạng giảm estrogen vì giảm sản xuất glycogen làm giảm hoạt động bình thường của lactobacilli âm đạo. Điều trị bao gồm kem dưỡng ẩm âm đạo và estrogen âm đạo

(Lựa chọn 8) Sự tăng sinh ác tính của nội mạc tử cung (ví dụ, ung thư nội mạc tử cung) là nguyên nhân gây chảy máu sau mãn kinh. Mặc dù bệnh béo phì của bệnh nhân này (BMI ;;,:30 kg/m2) làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chẩn đoán này khó có thể xảy ra do nội mạc tử cung mỏng (�4 mm) trên siêu âm.

(Lựa chọn C) Sự phát triển quá mức của hệ vi khuẩn kỵ khí trong âm đạo (ví dụ, Gardnerella âm đạo/is) dẫn đến viêm âm đạo do vi khuẩn và độ pH âm đạo tăng cao (ví dụ: >4,5). Tuy nhiên, viêm âm đạo do vi khuẩn có dịch tiết âm đạo màu xám, có mùi hôi (không thấy ở bệnh nhân này) không kèm theo chảy máu âm đạo, vết nứt hoặc chấm xuất huyết.

(Lựa chọn D) Tân sinh nội biểu mô âm đạo thường liên quan đến nhiễm virus u nhú ở người và chứng loạn sản cổ tử cung đồng thời. Khi có triệu chứng, nó biểu hiện bằng chảy máu và tiết dịch âm đạo bất thường; tuy nhiên, bệnh nhân này có xét nghiệm Pap bình thường nên khó có thể chẩn đoán được

(Lựa chọn E) Sự hình thành mảng bám biểu mô âm hộ mô tả bệnh lichen xơ cứng, biểu hiện điển hình là đau âm hộ, ngứa và các mảng trắng nhăn nheo khi khám (không thấy ở bệnh nhân này)

Mục tiêu giáo dục:

Hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh, hay viêm teo âm đạo, gây teo âm hộ và âm đạo do mất tính đàn hồi của biểu mô do nồng độ estrogen thấp. Tình trạng giảm estrogen làm cho các mô niệu sinh dục mỏng, khô và kém đàn hồi, khiến chúng dễ bị tổn thương hơn (ví dụ như đốm xuất huyết, vết nứt tiền đình) và chảy máu.