A 26-year-old woman comes to the office for a routine visit 6 months after the birth of her first child. Her pregnancy and vaginal delivery were uneventful and her infant is healthy; she breastfed for the first 5 months. The patient reports that during the first 2-3 months after childbirth she had excessive anxiety and worried frequently about her newborn daughter. She also felt unusually fatigued and irritable, which has worsened over the last several weeks. The patient has also experienced constipation, but her appetite is normal and she has gained 2.5 kg (5 5 lb) in the last 3 months. Blood pressure is 130/90 mm Hg and pulse is 60/min. Heart and lung sounds are normal. Mild bilateral lower extremity edema is present Laboratory results are as follows:
Hemoglobin 12 g/dl
Serum chemistry
Sodium 130 mEq/L
Potassium 4.2 mEq/L
Creatinine 1.1 mg/dl
Glucose 100 mg/dl
Total cholesterol 280 mg/dl
Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Cognitive-behavioral therapy
B. Echocardiography
C. Exercise and dietary modification
D. Morning serum cortisol
E. Thyroid function studies
Một phụ nữ 26 tuổi đến phòng khám định kỳ 6 tháng sau khi sinh đứa con đầu lòng. Quá trình mang thai và sinh nở qua đường âm đạo của cô ấy diễn ra suôn sẻ và đứa con của cô ấy khỏe mạnh; bé bú mẹ 5 tháng đầu. Bệnh nhân cho biết trong 2-3 tháng đầu sau khi sinh con, cô ấy lo lắng quá mức và thường xuyên lo lắng về đứa con gái mới sinh của mình. Cô cũng cảm thấy mệt mỏi và cáu kỉnh bất thường, tình trạng này càng trở nên tồi tệ hơn trong vài tuần qua. Bệnh nhân cũng bị táo bón nhưng cảm giác thèm ăn bình thường và tăng 2,5 kg (5 5 lb) trong 3 tháng qua. Huyết áp là 130/90 mm Hg và nhịp tim là 60/phút. Âm thanh của tim và phổi là bình thường. Hiện diện phù nề nhẹ ở chi dưới. Kết quả xét nghiệm như sau:
Huyết sắc tố 12 g/dl
Hóa học huyết thanh
Natri 130 mEq/L
Kali 4,2 mEq/L
Creatinin 1,1 mg/dl
Đường 100 mg/dl
Tổng lượng cholesterol 280 mg/dl
Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
A. Liệu pháp nhận thức-hành vi
B. Siêu âm tim
C. Tập thể dục và điều chỉnh chế độ ăn uống
D. Cortisol huyết thanh buổi sáng
E. Nghiên cứu chức năng tuyến giáp
Postpartum thyroiditis occurs in 7%-8% of women after childbirth, usually in the first 6 months. Patients can have a brief hyperthyroid phase due to release of preformed thyroid hormone but frequently have only mild, nonspecific symptoms (eg, anxiety [as seen in this patient), palpitations). The subsequent hypothyroid phase (eg, fatigue, weight gain despite normal appetite, constipation) often brings patients to medical attention. Examination typically shows a nontender goiter, bradycardia, diastolic hypertension, lower extremity edema, and other findings (eg, coarse facies, delayed deep tendon reflex relaxation) In the hypothyroid phase, TSH will be elevated and free T4 levels will be low. Other laboratory findings associated with hypothyroidism include hypercholesterolemia (due to thyroid effects on lipid metabolism) and hyponatremia
Postpartum thyroiditis is similar to painless (silent) thyroiditis, but by convention the latter is not diagnosed within a year of childbirth. Both may be considered variants of chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis and are associated with elevated titers of anti-thyroid peroxidase autoantibodies. However, whereas Hashimoto thyroiditis frequently leads to permanent hypothyroidism, postpartum and painless thyroiditis are usually self-limited, and patients return to a euthyroid state over several months.
(Choice A) Postpartum thyroiditis and postpartum depression cause overlapping symptoms. Hypothyroidism should be excluded first as it is a reversible cause of depression In general, postpartum depression is more often associated with weight loss and additional depressive symptoms (eg, anhedonia, feelings of inappropriate guilt). If thyroid function is normal, depression would be more likely.
(Choice B) Peripartum cardiomyopathy is characterized by systolic heart failure and occurs in the third trimester or first month after childbirth. It can lead to edema and hyponatremia but would not occur 6 months after pregnancy and would present with respiratory features (eg, dyspnea, orthopnea, lung crackles) and tachycardia (rather than borderline bradycardia). Hypothyroidism can cause lower extremity edema.
(Choice C) Weight gain and hypercholesterolemia in postpartum hypothyroidism usually resolve with restoration of the euthyroid state. Directed lifestyle and pharmacologic interventions are not usually needed.
(Choice D) Hypothyroidism and adrenal insufficiency can both cause hyponatremia. However, adrenal insufficiency is unlikely in this patient in light of the associated edema, weight gain, and normal blood pressure
Educational objective:
Postpartum thyroiditis is an autoimmune disorder characterized by a possible brief hyperthyroid phase, a self-limited hypothyroid phase, and an ultimate return to a euthyroid state. It is associated with anti-thyroid peroxidase autoantibodies. Painless (silent) thyroiditis is a similar disorder, but by convention is not diagnosed within a year of childbirth.
Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở 7%-8% phụ nữ sau khi sinh con, thường là trong 6 tháng đầu. Bệnh nhân có thể có giai đoạn cường giáp ngắn do giải phóng hormone tuyến giáp nhưng thường chỉ có các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu (ví dụ: lo lắng [như gặp ở bệnh nhân này), đánh trống ngực). Giai đoạn suy giáp tiếp theo (ví dụ như mệt mỏi, tăng cân mặc dù thèm ăn bình thường, táo bón) thường đưa bệnh nhân đến chăm sóc y tế. Khám thường cho thấy bướu cổ không đau, nhịp tim chậm, tăng huyết áp tâm trương, phù chi dưới và các phát hiện khác (ví dụ: mặt thô, giãn phản xạ gân sâu chậm). Trong giai đoạn suy giáp, TSH sẽ tăng và mức T4 tự do sẽ thấp. Các phát hiện xét nghiệm khác liên quan đến chứng suy giáp bao gồm tăng cholesterol máu (do ảnh hưởng của tuyến giáp lên chuyển hóa lipid) và hạ natri máu.
Viêm tuyến giáp sau sinh tương tự như viêm tuyến giáp không đau (im lặng), nhưng theo quy ước, bệnh này không được chẩn đoán trong vòng một năm sau khi sinh. Cả hai đều có thể được coi là biến thể của viêm tuyến giáp lymphocytic mãn tính (Hashimoto) và có liên quan đến hiệu giá tăng cao của tự kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp. Tuy nhiên, trong khi viêm tuyến giáp Hashimoto thường dẫn đến suy giáp vĩnh viễn, viêm tuyến giáp sau sinh và không đau thường tự giới hạn và bệnh nhân trở lại trạng thái bình giáp sau vài tháng.
(Lựa chọn A) Viêm tuyến giáp sau sinh và trầm cảm sau sinh gây ra các triệu chứng chồng chéo. Suy giáp nên được loại trừ trước tiên vì đây là nguyên nhân gây trầm cảm có thể khắc phục được. Nói chung, trầm cảm sau sinh thường liên quan đến giảm cân và các triệu chứng trầm cảm khác (ví dụ như mất hứng thú, cảm giác tội lỗi không phù hợp). Nếu chức năng tuyến giáp bình thường thì khả năng trầm cảm sẽ cao hơn.
(Lựa chọn B) Bệnh cơ tim chu sinh được đặc trưng bởi suy tim tâm thu và xảy ra trong tam cá nguyệt thứ ba hoặc tháng đầu tiên sau khi sinh con. Nó có thể dẫn đến phù nề và hạ natri máu nhưng sẽ không xảy ra 6 tháng sau khi mang thai và sẽ biểu hiện các đặc điểm hô hấp (ví dụ, khó thở, khó thở khi nằm, ran nổ ở phổi) và nhịp tim nhanh (chứ không phải nhịp tim chậm ở mức giới hạn). Suy giáp có thể gây phù chi dưới.
(Lựa chọn C) Tăng cân và tăng cholesterol máu ở bệnh suy giáp sau sinh thường giải quyết bằng việc phục hồi trạng thái bình giáp. Lối sống có định hướng và can thiệp bằng thuốc thường không cần thiết.
(Lựa chọn D) Suy giáp và suy tuyến thượng thận đều có thể gây hạ natri máu. Tuy nhiên, suy thượng thận khó có thể xảy ra ở bệnh nhân này vì có kèm theo phù nề, tăng cân và huyết áp bình thường.
Mục tiêu giáo dục:
Viêm tuyến giáp sau sinh là một rối loạn tự miễn dịch được đặc trưng bởi giai đoạn cường giáp ngắn, giai đoạn suy giáp tự giới hạn và cuối cùng trở lại trạng thái bình giáp. Nó có liên quan đến các kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp. Viêm tuyến giáp không đau (im lặng) là một rối loạn tương tự, nhưng theo quy ước thì không được chẩn đoán trong vòng một năm sau khi sinh con.
Nhận xét
Đăng nhận xét