A 63-year-old woman comes to the office for evaluation of postmenopausal bleeding The patient initially had post-coital bleeding only, but it has become more frequent despite the use of over-the counter vaginal lubricants and moisturizers. For the last month, the patient has had daily vaginal spotting and is beginning to have pain with intercourse. Until 6 months ago, she had not been sexually active for 10 years. The patient has had no routine health care since the birth of her children over 30 years ago She smokes a pack of cigarettes a day BMI is 30 kg/m2. The vagina appears atrophic with minimal rugation and has a 1-cm ulcerated lesion in the upper third of the posterior wall. There is a malodorous watery discharge in the vagina Numerous squamous epithelial cells with rare leukocytes are seen on wet mount microscopy. Potassium hydroxide test is negative Pelvic ultrasound shows an anteverted uterus with a 3-mm endometrial stripe. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Endometrial biopsy
B. Oral metronidazole
C. Topical corticosteroids
D. Vaginal biopsy
E. Vaginal estrogen
F Wide local excision
Một phụ nữ 63 tuổi đến phòng khám để đánh giá tình trạng chảy máu sau mãn kinh. Bệnh nhân ban đầu chỉ bị chảy máu sau giao hợp, nhưng tình trạng này trở nên thường xuyên hơn mặc dù đã sử dụng chất bôi trơn và dưỡng ẩm âm đạo không kê đơn. Cách đây 1 tháng, bệnh nhân ra dịch âm đạo hàng ngày và bắt đầu thấy đau khi giao hợp. Cách đây 6 tháng, cô đã không quan hệ tình dục trong suốt 10 năm. Bệnh nhân không được chăm sóc sức khỏe định kỳ kể từ khi sinh con cách đây hơn 30 năm. Bà hút một bao thuốc mỗi ngày. Chỉ số BMI là 30 kg/m2. Âm đạo bị teo với ít nếp nhăn và có tổn thương loét 1 cm ở 1/3 trên của thành sau. Có dịch tiết ra nước có mùi hôi trong âm đạo. Nhiều tế bào biểu mô vảy với bạch cầu hiếm được nhìn thấy trên kính hiển vi ướt. Xét nghiệm kali hydroxit âm tính Siêu âm vùng chậu cho thấy tử cung lộn ngược có sọc nội mạc tử cung 3 mm. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
Sinh thiết nội mạc tử cung
B. Metronidazole đường uống
C. Corticoid bôi tại chỗ
D. Sinh thiết âm đạo
E. Estrogen âm đạo
F Cắt bỏ cục bộ rộng
| Vaginal cancer |
| • Age >60 • Human papilllomavirus infection • Tobacco use • In utero DES exposure (clear cell adenocarcinoma only) |
| • Vaginal bleeding • Malodorous vaginal discharge • Irregular vagiinal lesion |
| • Vaginal biopsy |
| • Surgery± chemoradiation |
This patient's vaginal bleeding, malodorous discharge, and ulcerated vaginal lesion are concerning for vaginal squamous cell carcinoma. Additional clinical features may include pelvic pain, urinary symptoms (eg, hematuria), and bulk symptoms (eg, constipation), which are suggestive of metastatic disease. Risk factors for vaginal cancer are similar to those of cervical cancer and include chronic tobacco use , persistent human papillomavirus infection, and age >60. Lesions typically appear as an irregular plaque or ulcer located in the upper third of the posterior vagina
In this patient, the best next step in management is biopsy of the lesion. The biopsy evaluates the depth of invasion of atypical cells and differentiates between vaginal intraepithelial neoplasia (ie, noninvasive) and vaginal cancer (ie, invasive). Patients with noninvasive disease can be treated conservatively with topical therapy or a wide local excision (Choice F). In contrast, those with invasive disease require an extensive procedure (ie, radical hysterectomy, vaginectomy, pelvic lymph node dissection) and/or chemoradiation.
Bệnh nhân này bị chảy máu âm đạo, tiết dịch có mùi hôi và tổn thương loét âm đạo có liên quan đến ung thư biểu mô tế bào vảy âm đạo. Các đặc điểm lâm sàng khác có thể bao gồm đau vùng chậu, các triệu chứng tiết niệu (ví dụ, tiểu máu) và các triệu chứng nặng (ví dụ, táo bón), gợi ý bệnh di căn. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư âm đạo tương tự như ung thư cổ tử cung và bao gồm sử dụng thuốc lá mãn tính, nhiễm vi rút u nhú ở người dai dẳng và tuổi > 60. Các tổn thương thường xuất hiện dưới dạng mảng bám hoặc vết loét bất thường nằm ở phần trên của âm đạo sau.
Ở bệnh nhân này, bước xử lý tiếp theo tốt nhất là sinh thiết tổn thương. Sinh thiết đánh giá mức độ xâm lấn của các tế bào không điển hình và phân biệt giữa tân sinh nội biểu mô âm đạo (tức là không xâm lấn) và ung thư âm đạo (tức là xâm lấn). Bệnh nhân mắc bệnh không xâm lấn có thể được điều trị bảo tồn bằng liệu pháp bôi tại chỗ hoặc cắt bỏ cục bộ rộng (Lựa chọn F). Ngược lại, những người mắc bệnh xâm lấn cần phải thực hiện một quy trình rộng rãi (tức là cắt tử cung triệt để, cắt âm đạo, bóc tách hạch vùng chậu) và/hoặc hóa trị.
{Choice A) Endometrial biopsy is indicated to evaluate for endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding and an endometrial lining >4 mm on ultrasound. This patient has a thin endometrium and therefore does not require further evaluation for endometrial cancer.
{Choice B) Oral metronidazole is used to treat bacterial vaginosis, which typically presents with a malodorous vaginal discharge. This patient had a negative potassium hydroxide test and no clue cells on wet mount microscopy, making this diagnosis unlikely
{Choice C) Topical corticosteroids are the treatment for desquamative inflammatory vaginitis, which often presents with copious watery discharge In contrast to this patient, those with desquamative inflammatory vaginitis have an inflamed erythematous vagina on pelvic examination and a predominance of leukocytes on wet mount microscopy.
{Choice E) Vaginal estrogen therapy is indicated for atrophic vaginitis, which can cause vaginal bleeding, malodorous discharge, and dyspareunia However, atrophic vaginitis rarely causes ulcerative lesions and requires further evaluation prior to estrogen therapy.
Educational objective:
Vaginal squamous cell carcinoma typically presents with vaginal bleeding, malodorous discharge, and an irregular lesion. Risk factors include age >60, chronic tobacco use, and persistent human papillomavirus infection. Diagnosis is by biopsy of the lesion, which determines the depth of invasion of atypical cells.
{Lựa chọn A) Sinh thiết nội mạc tử cung được chỉ định để đánh giá ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ bị chảy máu sau mãn kinh và niêm mạc nội mạc tử cung >4 mm trên siêu âm. Bệnh nhân này có nội mạc tử cung mỏng và do đó không cần đánh giá thêm về ung thư nội mạc tử cung.
{Lựa chọn B) Metronidazole đường uống được sử dụng để điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn, thường biểu hiện bằng dịch tiết âm đạo có mùi hôi. Bệnh nhân này có xét nghiệm kali hydroxit âm tính và không có tế bào đầu mối trên kính hiển vi gắn ướt, khiến chẩn đoán này khó xảy ra
{Lựa chọn C) Corticosteroid tại chỗ là phương pháp điều trị viêm âm đạo bong vảy, thường biểu hiện nhiều dịch tiết ra nước. Ngược lại với bệnh nhân này, những người bị viêm âm đạo viêm bong tróc có âm đạo bị viêm ban đỏ khi khám vùng chậu và bạch cầu chiếm ưu thế trên kính hiển vi soi ướt.
{Lựa chọn E) Liệu pháp estrogen âm đạo được chỉ định cho bệnh viêm teo âm đạo, có thể gây chảy máu âm đạo, tiết dịch có mùi hôi và giao hợp đau. Tuy nhiên, viêm âm đạo teo hiếm khi gây tổn thương loét và cần được đánh giá thêm trước khi điều trị bằng estrogen.
Mục tiêu giáo dục:
Ung thư biểu mô tế bào vảy âm đạo thường biểu hiện bằng chảy máu âm đạo, tiết dịch có mùi hôi và tổn thương không đều. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi >60, sử dụng thuốc lá mãn tính và nhiễm virus papillomavirus dai dẳng ở người. Chẩn đoán bằng sinh thiết tổn thương, xác định độ sâu xâm lấn của các tế bào không điển hình.
Nhận xét
Đăng nhận xét