QUESTION 30

 

A 45-year-old woman comes to the office due to increasing difficulty sleeping for the past few months. She is unable to concentrate at work and is not exercising due to fatigue The patient reports a 4.5-kg (9 9-lb) weight gain and is now unable to wear her normally fitting clothing. She has no mood changes, hair loss, weakness, or changes in bowel or bladder function. She has no chronic medical problems or previous surgeries. The patient's menstrual periods have become irregular over the last 2 years; her last period was 3 months ago She is currently sexually active. She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs. Blood pressure is 120/70 mm Hg and pulse is 80/min. BMI is 31 kg/m2 The patient has moist mucous membranes with normal capillary refill. There is no acanthosis nigricans The abdomen is obese; there is no hepatosplenomegaly or ascites. On bimanual examination, the uterus is symmetrically enlarged There are no palpable adnexal masses. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Abdominal CT scan
B. FSH level
C. hCG level
D. Nocturnal polysomnography
E. TSH level

Một phụ nữ 45 tuổi đến văn phòng vì ngày càng khó ngủ trong vài tháng qua. Cô ấy không thể tập trung tại nơi làm việc và không tập thể dục do mệt mỏi. Bệnh nhân cho biết tăng cân 4,5 kg (9,9 lb) và hiện không thể mặc quần áo vừa vặn bình thường. Cô ấy không có thay đổi tâm trạng, rụng tóc, suy nhược hoặc thay đổi chức năng ruột hoặc bàng quang. Cô ấy không có vấn đề sức khỏe mãn tính hoặc phẫu thuật trước đó. Kinh nguyệt của bệnh nhân không đều trong 2 năm qua; kỳ kinh cuối cùng của cô ấy là 3 tháng trước. Cô ấy hiện đang hoạt động tình dục. Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Huyết áp là 120/70 mm Hg và nhịp tim là 80/phút. BMI 31 kg/m2 Bệnh nhân có niêm mạc ẩm, khả năng đổ đầy mao mạch bình thường. Không có gai đen Bụng béo phì; không có gan lách to hoặc cổ trướng. Khi khám bằng tay, tử cung to lên một cách đối xứng. Không sờ thấy khối phần phụ. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

Chụp CT bụng

B. Mức độ FSH

C. mức độ hCG

D. Đo đa giấc ngủ về đêm

E. Mức độ TSH

This patient has insomnia, fatigue, weight gain, amenorrhea, and an enlarged uterus consistent with pregnancy Women begin the menopausal transition (ie, perimenopause) years before the final menstrual period and onset of menopause (average age 51)
Ovulation still occurs during this time, and women may become pregnant despite lower conception rates. Symptoms of perimenopause include irregular menstrual periods, insomnia, fatigue, and weight gain, which often overlap with symptoms of early pregnancy All women of reproductive age with amenorrhea and signs of pregnancy should be evaluated with an hCG level.

(Choice A) Ovarian cancer may present with fatigue, increased abdominal circumference due to ascites, and weight loss (rather than weight gain) Physical examination findings include ascites and an adnexal mass, rather than a uniformly enlarged uterus. Evaluation of ovarian cancer includes an abdominal CT scan and pelvic ultrasound.

(Choice 8) Menopause can cause symptoms similar to those of pregnancy However, patients typically have a decreased uterine size. Decreased ovarian function from menopause can be confirmed with an elevated FSH level.

(Choice D) Nocturnal polysomnography evaluates for the presence of sleep disorders (eg, sleepwalking, nocturnal epilepsy) This patient's insomnia and fatigue are common in pregnancy and require no further evaluation.

(Choice E) Thyroid disorders may present with fatigue and menstrual disturbances; diagnosis is with abnormal TSH levels. This patient does not have other typical symptoms of hypothyroidism - mood changes, hair loss, weakness, and changes in bowel function. In addition, thyroid disorders do not cause uterine enlargement

Educational objective:
Pregnancy can present in a perimenopausal woman with insomnia, fatigue, weight gain, amenorrhea, and an enlarged uterus. Patients with amenorrhea and other signs of pregnancy should be evaluated with an hCG level.

Bệnh nhân này bị mất ngủ, mệt mỏi, tăng cân, vô kinh và tử cung to do mang thai Phụ nữ bắt đầu quá trình mãn kinh (tức là tiền mãn kinh) nhiều năm trước kỳ kinh nguyệt cuối cùng và bắt đầu mãn kinh (tuổi trung bình là 51)

Sự rụng trứng vẫn xảy ra trong thời gian này và phụ nữ có thể mang thai mặc dù tỷ lệ thụ thai thấp hơn. Các triệu chứng của thời kỳ tiền mãn kinh bao gồm kinh nguyệt không đều, mất ngủ, mệt mỏi và tăng cân, thường trùng lặp với các triệu chứng của thời kỳ đầu mang thai. Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bị vô kinh và có dấu hiệu mang thai nên được đánh giá mức độ hCG.

(Lựa chọn A) Ung thư buồng trứng có thể biểu hiện bằng mệt mỏi, tăng chu vi bụng do cổ trướng và sụt cân (chứ không phải tăng cân). Kết quả khám thực thể bao gồm cổ trướng và khối phần phụ, thay vì tử cung to đều. Đánh giá ung thư buồng trứng bao gồm chụp CT bụng và siêu âm vùng chậu.

(Lựa chọn 8) Mãn kinh có thể gây ra các triệu chứng tương tự như khi mang thai. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có kích thước tử cung giảm. Chức năng buồng trứng giảm do mãn kinh có thể được xác nhận bằng mức FSH tăng cao.

(Lựa chọn D) Đo đa giấc ngủ về đêm đánh giá sự hiện diện của rối loạn giấc ngủ (ví dụ, mộng du, động kinh về đêm) Tình trạng mất ngủ và mệt mỏi của bệnh nhân này là phổ biến trong thai kỳ và không cần đánh giá thêm.

(Lựa chọn E) Rối loạn tuyến giáp có thể biểu hiện bằng mệt mỏi và rối loạn kinh nguyệt; chẩn đoán là có mức TSH bất thường. Bệnh nhân này không có các triệu chứng điển hình khác của bệnh suy giáp - thay đổi tâm trạng, rụng tóc, suy nhược và thay đổi chức năng ruột. Ngoài ra, rối loạn tuyến giáp không gây phì đại tử cung.

Mục tiêu giáo dục:

Mang thai có thể xuất hiện ở phụ nữ tiền mãn kinh với tình trạng mất ngủ, mệt mỏi, tăng cân, vô kinh và tử cung to. Bệnh nhân vô kinh và các dấu hiệu mang thai khác nên được đánh giá bằng nồng độ hCG.