A 27-year-old nulligravid woman comes to the office with her husband due to inability to conceive. The patient and her husband stopped using barrier contraception a year ago and have intercourse every other day The patient has a period every 28 days that lasts 5 days with 2 days of heavy flow. She has brief pelvic pain approximately 14 days after her period starts, but intercourse is not painful In her late teens, the patient was hospitalized for a pelvic infection; during that time she had pain with intercourse, discharge, and fever. She has no other medical or surgical history Her sister has polycystic ovarian syndrome. The patient's husband is age 31; he has no children, and his semen analysis is normal The patient's blood pressure is 128/76 mm Hg and pulse is 82/min. Physical examination shows no abnormalities. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Hysterosalpingogram
B. Laparoscopy
C. Mid-cycle LH level
D. Serum FSH level
E. Serum testosterone level
Một phụ nữ 27 tuổi không mang thai đến phòng khám cùng chồng do không thể thụ thai. Vợ chồng bệnh nhân đã ngừng sử dụng biện pháp tránh thai bằng màng chắn cách đây 1 năm và giao hợp cách ngày. Bệnh nhân có kinh 28 ngày một lần, kéo dài 5 ngày, có 2 ngày ra nhiều. Cô ấy bị đau vùng chậu khoảng 14 ngày sau khi bắt đầu có kinh, nhưng giao hợp không đau. Ở tuổi thiếu niên, bệnh nhân phải nhập viện vì nhiễm trùng vùng chậu; trong thời gian đó cô ấy bị đau khi giao hợp, tiết dịch và sốt. Cô ấy không có tiền sử bệnh lý hoặc phẫu thuật nào khác Chị gái cô ấy mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Chồng bệnh nhân 31 tuổi; anh ấy không có con, và phân tích tinh dịch của anh ấy bình thường. Huyết áp của bệnh nhân là 128/76 mm Hg và nhịp tim là 82/phút. Khám thực thể không thấy bất thường. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
Một Hysterosalpingogram
B. Nội soi
C. Mức LH giữa chu kỳ
D. Nồng độ FSH huyết thanh
E. Nồng độ testosterone huyết thanh
This patient has primary infertility, defined as failure to conceive after a year of unprotected, timed sexual intercourse in a nulliparous patient age <35. (After age 35, infertility investigation can begin after 6 months) Because the patient's partner has a normal semen analysis, female factor infertility is the likely etiology This patient's history of hospitalization during adolescence is likely due to pelvic inflammatory disease (PIO), an important cause of infertility due to tubal scarring and obstruction.
The first-line imaging test to assess fallopian tube patency is a hysterosalpingogram, which involves infusion of radiocontrast into the cervix under fluoroscopy Hysterosalpingogram is minimally invasive and also can identify uterine cavity anomalies (eg, bicornuate uterus).
(Choice B) A laparoscopy is useful for direct visualization and treatment of peritoneal adhesions and endometriosis. Laparoscopy with chromotubation can be performed to assess for PIO-related scarring inside the fallopian tubes; however, it is invasive, expensive, and generally not used first-line.
(Choice C) A mid-cycle LH level is used to test for ovulation. The LH surge occurs 36 hours prior to ovulation and can be detected in urine and serum. The patient has regular menstrual cycles accompanied by mid-cycle pelvic pain (mittelschmerz), which suggests ovulation. Therefore, an LH level would not be useful.
(Choice D) Ovarian reserve typically begins to decline at age 35, and serum FSH levels are increased in women who have a declining capacity to ovulate. This patient is considerably younger with regular menses, and so a decrease in ovum quantity is unlikely to be the cause of infertility.
(Choice E) Increased serum androgen levels can suppress ovulation by suppressing GnRH and FSH release by feedback inhibition. Although the patient's sister has polycystic ovarian syndrome, the patient has regular cycles and no hyperandrogenic symptoms (eg, hirsutism, irregular menses).
Educational objective:
Primary infertility is failure to conceive after a year of unprotected sexual intercourse in a nulliparous patient age <35. A hysterosalpingogram is used to diagnose an anatomic cause of infertility such as tubal obstruction from prior pelvic infection
Bệnh nhân này bị vô sinh nguyên phát, được định nghĩa là không thể thụ thai sau một năm quan hệ tình dục không được bảo vệ, đúng thời điểm ở bệnh nhân chưa sinh con ở độ tuổi <35. (Sau 35 tuổi, việc điều tra vô sinh có thể bắt đầu sau 6 tháng) Vì bạn tình của bệnh nhân có kết quả phân tích tinh dịch bình thường nên nguyên nhân có thể là do yếu tố nữ gây vô sinh. Bệnh nhân này có tiền sử nhập viện trong thời niên thiếu có thể là do bệnh viêm vùng chậu (PIO), một nguyên nhân quan trọng. nguyên nhân gây vô sinh do sẹo và tắc ống dẫn trứng.
Xét nghiệm hình ảnh đầu tiên để đánh giá sự thông suốt của ống dẫn trứng là chụp X-quang tử cung, bao gồm việc truyền chất cản quang vào cổ tử cung dưới phương pháp soi huỳnh quang. Chụp X-quang tử cung có tính xâm lấn tối thiểu và cũng có thể xác định các dị tật khoang tử cung (ví dụ, tử cung hai sừng).
(Lựa chọn B) Nội soi ổ bụng rất hữu ích để quan sát trực tiếp và điều trị dính phúc mạc và lạc nội mạc tử cung. Nội soi ổ bụng bằng phương pháp sắc ký có thể được thực hiện để đánh giá sẹo liên quan đến PIO bên trong ống dẫn trứng; tuy nhiên, nó xâm lấn, đắt tiền và thường không được sử dụng đầu tay.
(Lựa chọn C) Mức LH giữa chu kỳ được sử dụng để kiểm tra sự rụng trứng. Sự tăng LH xảy ra 36 giờ trước khi rụng trứng và có thể được phát hiện trong nước tiểu và huyết thanh. Bệnh nhân có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn kèm theo đau vùng chậu giữa chu kỳ (mittelschmerz), dấu hiệu cho thấy sự rụng trứng. Vì vậy, mức LH sẽ không hữu ích.
(Lựa chọn D) Dự trữ buồng trứng thường bắt đầu giảm ở tuổi 35 và nồng độ FSH huyết thanh tăng lên ở những phụ nữ có khả năng rụng trứng giảm. Bệnh nhân này trẻ hơn đáng kể và có kinh nguyệt đều đặn, do đó việc giảm số lượng trứng khó có thể là nguyên nhân gây vô sinh.
(Lựa chọn E) Nồng độ androgen trong huyết thanh tăng có thể ức chế sự rụng trứng bằng cách ức chế giải phóng GnRH và FSH bằng cách ức chế phản hồi. Mặc dù chị gái của bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang nhưng bệnh nhân có chu kỳ đều đặn và không có triệu chứng tăng tiết androgen (ví dụ như rậm lông, kinh nguyệt không đều).
Mục tiêu giáo dục:
Vô sinh nguyên phát là tình trạng không thể thụ thai sau một năm quan hệ tình dục không được bảo vệ ở bệnh nhân chưa sinh con ở độ tuổi <35. Chụp X quang tử cung được sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân giải phẫu gây vô sinh như tắc ống dẫn trứng do nhiễm trùng vùng chậu trước đó.
Nhận xét
Đăng nhận xét