QUESTION 34

 

A 32-year-old woman, gravida 3 para 3, comes to the office due to abnormal uterine bleeding Menarche was at age 13, and her menstrual cycles were monthly until a year ago The patient then began to have irregular menses that occurred every 45-60 days with heavy bleeding and passage of clots but no cramping She has not had a menstrual period for the last 4 months. The patient has no hot flushes, acne, or abnormal hair growth. She takes levothyroxine for hypothyroidism and her only surgery was a tubal ligation after her last delivery. Height is 160 cm (5 ft 3 in) and weight is 120.2 kg (265 lb) Speculum examination is normal and bimanual examination is limited by body habitus. Urine pregnancy test is negative Laboratory results are as follows:
TSH 2.9 µU/mL (normal: 0 5-5 0)
Prolactin 16 ng/ml (normal <20)
FSH 20 mlU/mL (normal: 5-30)
Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?
A Adenomyosis
B. Anovulation
C. Endometrial polyp
D. Hypothyroidism
E. Primary ovarian insufficiency

F Uterine leiomyoma

Một phụ nữ 32 tuổi, gradida 3 para 3, đến phòng khám do chảy máu tử cung bất thường. Menarche có kinh lúc 13 tuổi, và chu kỳ kinh nguyệt đều hàng tháng cho đến một năm trước. Sau đó, bệnh nhân bắt đầu có kinh nguyệt không đều, cứ 45 ngày một lần. -60 ngày bị ra máu nhiều và có cục máu đông nhưng không bị chuột rút Cô ấy không có kinh nguyệt trong 4 tháng qua. Bệnh nhân không bị bốc hỏa, nổi mụn hoặc mọc tóc bất thường. Cô ấy dùng levothyroxin để điều trị chứng suy giáp và cuộc phẫu thuật duy nhất của cô ấy là thắt ống dẫn trứng sau lần sinh nở cuối cùng. Chiều cao là 160 cm (5 ft 3 in) và cân nặng là 120,2 kg (265 lb). Việc kiểm tra bằng mỏ vịt là bình thường và việc kiểm tra bằng hai tay bị hạn chế bởi thể trạng cơ thể. Thử thai bằng nước tiểu là âm tính Kết quả xét nghiệm như sau:

TSH 2,9 µU/mL (bình thường: 0 5-5 0)

Prolactin 16 ng/ml (bình thường <20)

FSH 20 mlU/mL (bình thường: 5-30)

Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

Bệnh adenomyosis

B. Không rụng trứng

C. Polyp nội mạc tử cung

D. Suy giáp

E. Suy buồng trứng nguyên phát

F U xơ tử cung

This patient's chronic (�6 months) abnormal uterine bleeding is likely secondary to excess adipose tissue associated with obesity Excess adipose tissue affects the hypothalamic-pituitary-ovarian axis by 2 major mechanisms
• Obesity causes increased insulin resistance and hyperglycemia, which decrease the production of sex hormone-binding globulin, causing elevated free androgen (eg, androstenedione) levels.
• The increased free androgens are aromatized in the adipose tissue to estrone (a type of estrogen), which leads to persistently elevated estrone levels.
In these patients, the high estrone levels affect GnRH pulses at the level of the hypothalamus, resulting in high-frequency, shortinterval GnRH pulses. These pulses preferentially produce LH, resulting in an imbalance in LH and FSH release from the anterior pituitary (although the overall change in concentration is minimal). The LH/FSH imbalance results in a lack of LH surge, causing anovulation and subsequent abnormal uterine bleeding Treatment options include weight loss and combination oral contraceptives, which regulate menstrual cycles and protect the endometrium.

Bệnh nhân này bị chảy máu tử cung bất thường mãn tính (>6 tháng) có thể là thứ phát do mô mỡ dư thừa liên quan đến béo phì. Mô mỡ dư thừa ảnh hưởng đến trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng theo 2 cơ chế chính

• Béo phì làm tăng tình trạng kháng insulin và tăng đường huyết, làm giảm sản xuất globulin gắn với hormone giới tính, làm tăng nồng độ androgen tự do (ví dụ androstenedione).

• Lượng androgen tự do tăng lên sẽ được aromat hóa trong mô mỡ thành estrone (một loại estrogen), dẫn đến nồng độ estrone tăng cao liên tục.

Ở những bệnh nhân này, nồng độ estrone cao ảnh hưởng đến nhịp GnRH ở vùng dưới đồi, dẫn đến các xung GnRH tần số cao, khoảng thời gian ngắn. Các xung này ưu tiên sản xuất LH, dẫn đến sự mất cân bằng trong việc giải phóng LH và FSH từ tuyến yên trước (mặc dù sự thay đổi tổng thể về nồng độ là rất nhỏ). Sự mất cân bằng LH/FSH dẫn đến thiếu hụt LH, gây ra hiện tượng không rụng trứng và chảy máu tử cung bất thường sau đó. Các lựa chọn điều trị bao gồm giảm cân và dùng thuốc tránh thai kết hợp, điều hòa chu kỳ kinh nguyệt và bảo vệ nội mạc tử cung.

(Choice A) Patients with adenomyosis typically have heavy monthly menstrual bleeding with dysmenorrhea, which is not seen in this patient

(Choice C) Endometrial polyps are common in obese patients because the estrogen receptor on the endometrium responds to estrogen excess. However, patients with endometrial polyps typically have bleeding between regular, monthly menstrual cycles. Endometrial polyps do not cause amenorrhea, making this diagnosis unlikely

(Choice D) Patients with hypothyroidism can have abnormal uterine bleeding because the increased release of thyrotropin-releasing hormone from the hypothalamus causes increased prolactin levels. The elevated prolactin level inhibits FSH and LH release from the pituitary, leading to anovulation and abnormal uterine bleeding. However, this patient's TSH is normal, making this diagnosis unlikely

(Choice E) Primary ovarian insufficiency is a type of hypergonadotropic hypogonadism (eg, menopause) in women age <40 that causes anovulation and subsequent abnormal uterine bleeding. In contrast to this patient, those with primary ovarian insufficiency have vasomotor symptoms (eg, hot flushes) and an elevated FSH level (>40 mlU/mL)

(Choice F) Uterine leiomyomas (fibroids) cause heavy, regular menstrual bleeding rather than irregular menses or amenorrhea, making this diagnosis unlikely

Educational objective:
The increased adipose tissue associated with obesity increases the peripheral conversion of androgens to estrone, a type of estrogen Chronically elevated estrone levels disrupt the hypothalamic-pituitary-ovarian axis and result in anovulation and abnormal uterine bleeding.

(Lựa chọn A) Bệnh nhân mắc bệnh adenomyosis thường bị chảy máu kinh nguyệt nhiều hàng tháng kèm theo đau bụng kinh, điều này không thấy ở bệnh nhân này

(Lựa chọn C) Polyp nội mạc tử cung thường gặp ở bệnh nhân béo phì vì thụ thể estrogen trên nội mạc tử cung phản ứng với lượng estrogen dư thừa. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc polyp nội mạc tử cung thường bị chảy máu giữa chu kỳ kinh nguyệt đều đặn hàng tháng. Polyp nội mạc tử cung không gây vô kinh nên khó có thể chẩn đoán được

(Lựa chọn D) Bệnh nhân suy giáp có thể bị chảy máu tử cung bất thường vì sự giải phóng hormone giải phóng thyrotropin từ vùng dưới đồi tăng lên gây ra mức độ prolactin tăng lên. Nồng độ prolactin tăng cao sẽ ức chế sự giải phóng FSH và LH từ tuyến yên, dẫn đến không rụng trứng và chảy máu tử cung bất thường. Tuy nhiên, TSH của bệnh nhân này bình thường nên khó có thể chẩn đoán được.

(Lựa chọn E) Suy buồng trứng nguyên phát là một dạng suy sinh dục do tăng sinh dục (ví dụ, mãn kinh) ở phụ nữ <40 tuổi gây ra hiện tượng không rụng trứng và sau đó là chảy máu tử cung bất thường. Ngược lại với bệnh nhân này, những người bị suy buồng trứng nguyên phát có các triệu chứng vận mạch (ví dụ như bốc hỏa) và nồng độ FSH tăng cao (>40 mlU/mL)

(Lựa chọn F) U xơ tử cung (u xơ tử cung) gây chảy máu kinh nguyệt nhiều, đều đặn hơn là kinh nguyệt không đều hoặc vô kinh, khiến chẩn đoán này khó xảy ra

Mục tiêu giáo dục:

Mô mỡ tăng lên liên quan đến béo phì làm tăng sự chuyển đổi ngoại vi của androgen thành estrone, một loại estrogen. Nồng độ estrone tăng cao mãn tính sẽ phá vỡ trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng và dẫn đến không rụng trứng và chảy máu tử cung bất thường.