A 42-year-old, nulliparous woman comes to the office due to abnormal uterine bleeding The patient previously had regular monthly menses but, for the last 8 months, has had irregular episodes of bleeding and spotting that last 1-5 days. She initially attributed this irregular bleeding to stress but is now having abdominal bloating and daily breast tenderness. The patient has no chronic medical conditions and her Pap test 2 years ago was normal. She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs. The patient recently married and is hoping to conceive within the next several months. Vital signs are normal. BMI is 30 kg/m2. Breast examination shows bilateral diffuse tenderness and no masses. There is fullness in the left lower quadrant of the abdomen with no rebound or guarding.
Pelvic examination shows a large, nontender left adnexal mass. A urine pregnancy test is negative. Pelvic ultrasound reveals a 10- cm, complex 1eft ovarian mass and an irregular endometrial stripe Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Continuous oral contraceptives
B. Endometrial ablation
C. Endometrial biopsy
D. Hysterosalpingogram
E. Progestin-containing intrauterine device
Một phụ nữ 42 tuổi, chưa sinh con đến khám vì chảy máu tử cung bất thường. Bệnh nhân trước đây có kinh nguyệt đều đặn hàng tháng nhưng trong 8 tháng qua đã có những đợt ra máu và ra máu không đều kéo dài 1-5 ngày. Ban đầu, cô cho rằng tình trạng chảy máu bất thường này là do căng thẳng nhưng hiện tại cô đang bị chướng bụng và đau ngực hàng ngày. Bệnh nhân không có bệnh lý mãn tính và kết quả xét nghiệm Pap của cô 2 năm trước là bình thường. Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Bệnh nhân mới kết hôn và đang hy vọng có thai trong vòng vài tháng tới. Các dấu hiệu sinh tồn đều bình thường. BMI là 30 kg/m2. Khám vú cho thấy đau lan tỏa hai bên và không có khối u. Có cảm giác đầy đặn ở góc phần tư phía dưới bên trái của bụng mà không có sự hồi phục hoặc đề phòng.
Khám vùng chậu cho thấy một khối phần phụ bên trái lớn, không đau. Thử thai bằng nước tiểu là âm tính. Siêu âm vùng chậu cho thấy một khối buồng trứng phức tạp dài 10 cm và một dải nội mạc tử cung không đều. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc xử lý bệnh nhân này?
A Thuốc tránh thai liên tục
B. Cắt bỏ nội mạc tử cung
C. Sinh thiết nội mạc tử cung
D. Chụp X quang buồng tử cung
E. Dụng cụ tử cung có chứa progestin
This patient's abnormal uterine bleeding and complex ovarian mass are suggestive of a granulosa cell tumor-an estradiolsecreting sex cord-stromal tumor. Other clinical features may include breast tenderness (caused by estrogen-stimulated breast tissue proliferation) and abdominal bloating/pain (eg, mass effect, ascites). Granulosa cell tumors secrete high levels of estradiol that cause uncontrolled endometrial proliferation; therefore, patients often have abnormal uterine bleeding (eg, irregular menses) due to the subsequent development of endometrial hyperplasia/cancer
Granulosa cell tumors are typically diagnosed at an early cancer stage and treated surgically; however, due to the possibility of concomitant endometrial hyperplasia/cancer from excessive estrogen, the best next step is an endometrial biopsy
• Premenopausal women desiring future fertility (such as this patient) who have a granulosa cell tumor and no endometrial cancer can undergo a uterus-sparing procedure (eg, unilateral salpingo-oophorectomy).
• In contrast, patients with both a granulosa cell tumor and endometrial cancer require a hysterectomy and bilateral salpingooophorectomy
Additionally, postoperative management with chemotherapy or radiation depends on the stage of both the granulosa cell tumor and the endometrial cancer, as regimens differ.
(Choices A and E) Both oral contraceptives and the progestin-containing intrauterine device are treatment options for patients with abnormal uterine bleeding However, patients with risk factors for endometrial cancer (eg, obesity, chronic anovulation) require endometrial biopsy prior to treatment initiation as side effects from these treatments may mask symptoms.
(Choice B) Endometrial ablation (surgical destruction of the endometrial lining) is typically used for premenopausal patients with heavy, regular menses. An endometrial biopsy is required prior to an endometrial ablation because it is contraindicated in patients with endometrial cancer.
(Choice D) A hysterosalpingogram is used to evaluate the uterine cavity and fallopian tubes in patients with infertility (eg, hydrosalpinx) or uterine anomalies (eg, septate uterus). Hysterosalpingogram is not used in the evaluation of adnexal masses because it does not further define the mass or affect management.
Educational objective:
Granulosa cell tumors are an estradiol-secreting ovarian sex-cord stromal tumor which can cause a concomitant endometrial hyperplasia/cancer. Management of patients with granulosa cell tumors depends upon possible concomitant endometrial cancer (eg, uterine-sparing surgery, chemoradiation); therefore, the best next step in these patients is an endometrial biopsy.
Tình trạng chảy máu tử cung bất thường và khối buồng trứng phức tạp của bệnh nhân này là gợi ý của một khối u tế bào hạt - một khối u mô đệm dây sinh dục tiết estradiol. Các đặc điểm lâm sàng khác có thể bao gồm đau vú (gây ra bởi sự tăng sinh mô vú do kích thích estrogen) và chướng bụng/đau bụng (ví dụ như hiệu ứng khối, cổ chướng). Các khối u tế bào hạt tiết ra hàm lượng estradiol cao gây tăng sinh nội mạc tử cung không kiểm soát được; do đó, bệnh nhân thường bị chảy máu tử cung bất thường (ví dụ, kinh nguyệt không đều) do sự phát triển tiếp theo của tăng sản/ung thư nội mạc tử cung
Các khối u tế bào hạt thường được chẩn đoán ở giai đoạn ung thư sớm và được điều trị bằng phẫu thuật; tuy nhiên, do khả năng tăng sản/ung thư nội mạc tử cung đồng thời do estrogen quá mức, bước tiếp theo tốt nhất là sinh thiết nội mạc tử cung.
• Phụ nữ tiền mãn kinh mong muốn có khả năng sinh sản trong tương lai (chẳng hạn như bệnh nhân này) có khối u tế bào hạt và không bị ung thư nội mạc tử cung có thể thực hiện thủ thuật bảo tồn tử cung (ví dụ, cắt bỏ buồng trứng một bên).
• Ngược lại, những bệnh nhân có cả khối u tế bào hạt và ung thư nội mạc tử cung cần phải cắt bỏ tử cung và cắt bỏ ống dẫn trứng hai bên
Ngoài ra, quản lý hậu phẫu bằng hóa trị hoặc xạ trị phụ thuộc vào giai đoạn của cả khối u tế bào hạt và ung thư nội mạc tử cung, vì các chế độ điều trị khác nhau.
(Lựa chọn A và E) Cả thuốc tránh thai đường uống và dụng cụ tử cung có chứa progestin đều là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân chảy máu tử cung bất thường. Tuy nhiên, những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung (ví dụ như béo phì, không rụng trứng mãn tính) cần phải sinh thiết nội mạc tử cung trước khi bắt đầu điều trị vì tác dụng phụ của những phương pháp điều trị này có thể che giấu các triệu chứng.
(Lựa chọn B) Cắt bỏ nội mạc tử cung (phẫu thuật phá hủy lớp lót nội mạc tử cung) thường được sử dụng cho những bệnh nhân tiền mãn kinh có kinh nguyệt nhiều và đều đặn. Cần phải sinh thiết nội mạc tử cung trước khi cắt bỏ nội mạc tử cung vì nó chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung.
(Lựa chọn D) Chụp X-quang tử cung được sử dụng để đánh giá khoang tử cung và ống dẫn trứng ở bệnh nhân vô sinh (ví dụ, hydrosalpinx) hoặc dị tật tử cung (ví dụ, tử cung có vách ngăn). Hysterosalpingogram không được sử dụng để đánh giá khối phần phụ vì nó không xác định rõ hơn khối hoặc ảnh hưởng đến việc quản lý.
Mục tiêu giáo dục:
Các khối u tế bào hạt là một khối u mô đệm dây sinh dục buồng trứng tiết ra estradiol có thể gây tăng sản/ung thư nội mạc tử cung đồng thời. Việc quản lý bệnh nhân có khối u tế bào hạt phụ thuộc vào khả năng mắc bệnh ung thư nội mạc tử cung đồng thời (ví dụ, phẫu thuật bảo tồn tử cung, hóa xạ trị); do đó, bước tiếp theo tốt nhất ở những bệnh nhân này là sinh thiết nội mạc tử cung.
Nhận xét
Đăng nhận xét