A 32-year-old woman comes to the office due to difficulty conceiving despite frequent, unprotected intercourse with her husband over the last 3 years She had multiple sexual partners in the past and never became pregnant despite inconsistent condom use. Menses started at age 12 and are irregular. The patient has had recurrent vaginal candidiasis for which she uses an over-the-counter vaginal suppository. Vital signs are normal. The thyroid is not enlarged. She has thick, dark, velvety plaques under her axillae. Breast examination is normal. Abdominal examination shows no masses. Pelvic examination shows normal external genitalia; a small, mobile uterus with no cervical motion tenderness; and bilaterally enlarged ovaries. TSH, LH, and prolactin levels are normal. Which of the following is the most appropriate therapy for this patient's infertilily?
A Bromocriptine
B. Clomiphene citrate
C. Cyclic progesterone
D. Laparoscopic fulguration of lesions
E. Levothyroxine
Một phụ nữ 32 tuổi đến khám vì khó thụ thai mặc dù quan hệ thường xuyên và không dùng biện pháp bảo vệ với chồng trong 3 năm qua. Cô ấy đã có nhiều bạn tình trước đây và chưa bao giờ có thai mặc dù sử dụng bao cao su không thường xuyên. Kinh nguyệt bắt đầu từ năm 12 tuổi và không đều. Bệnh nhân bị nhiễm nấm candida âm đạo tái phát và cô ấy phải sử dụng thuốc đặt âm đạo không kê đơn. Các dấu hiệu sinh tồn đều bình thường. Tuyến giáp không to ra. Cô ấy có những mảng dày, sẫm màu, mượt mà dưới nách. Khám vú thì bình thường. Khám bụng không thấy khối. Khám vùng chậu cho thấy cơ quan sinh dục ngoài bình thường; tử cung nhỏ, di động, không có cảm giác đau khi cử động cổ tử cung; và buồng trứng phì đại 2 bên. Nồng độ TSH, LH và prolactin ở mức bình thường. Điều trị nào sau đây là điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân vô sinh này?
A. Bromocriptine
B. Clomiphene citrat
C. Progesterone tuần hoàn
D. Đốt cháy tổn thương qua nội soi
E. Levothyroxin
This patient presents with menstrual irregularities (eg, anovulation), infertility, and enlarged ovaries. In addition, the presence of acanthosis nigricans indicates insulin resistance. These are clinical manifestations of polycystic ovarian syndrome (PCOS). Although patients with PCOS can have elevated serum testosterone or LH levels, serum concentrations can also be normal with symptoms due to a relative imbalance in hormone levels rather than absolute values.
Most patients with PCOS are obese and have continual high estrogen levels due to the peripheral conversion of estrogens from androgens in adipose tissue. These high estrogen levels suppress the hypothalamic-pituitary-ovarian axis by creating constant negative feedback. Weight loss is the first-line treatment to reestablish ovulation by decreasing the peripheral estrogen conversion. If weight loss is unsuccessful, ovulation can be induced with clomiphene citrate, a selective estrogen modulator that primarily blocks estrogen receptors at the level of the hypothalamus and inhibits the negative feedback mechanism. This allows for the hypothalamus to restore pulsatile gonadotropin-releasing hormone secretion, normalize LH and FSH levels, and create an LH surge resulting in ovulation.
(Choice A) Dopamine agonists (eg, bromocriptine) are used to treat hyperprolactinemia, a condition that causes anovulation and galactorrhea Prolactin is normal in this patient
(Choice C) Progesterone may be administered for endometrial protection from uncontrolled anovulatory proliferation of the lining in patients with PCOS, but it does not facilitate ovulation.
(Choice D) Laparoscopic fulguration of lesions improves fertility in the setting of endometriosis, a condition characterized by regular, painful menses (eg, dysmenorrhea) or chronic pelvic pain
(Choice E) Levothyroxine treats hypothyroidism, which is unlikely in a patient without an enlarged thyroid and normal TSH.
Educational objective:
Polycystic ovary syndrome (PCOS) causes infertility due to anovulation and may present with irregular menses, enlarged ovaries, and signs of insulin resistance. Ovulation can be induced with clomiphene citrate treatment in patients with PCOS.
Bệnh nhân này có biểu hiện kinh nguyệt không đều (ví dụ như không rụng trứng), vô sinh và buồng trứng to. Ngoài ra, sự hiện diện của bệnh gai đen cho thấy tình trạng kháng insulin. Đây là những biểu hiện lâm sàng của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Mặc dù bệnh nhân mắc PCOS có thể có nồng độ testosterone hoặc LH trong huyết thanh tăng cao, nhưng nồng độ trong huyết thanh cũng có thể bình thường kèm theo các triệu chứng do sự mất cân bằng tương đối về nồng độ hormone hơn là giá trị tuyệt đối.
Hầu hết bệnh nhân mắc PCOS đều béo phì và có nồng độ estrogen cao liên tục do sự chuyển đổi estrogen ở ngoại vi từ androgen trong mô mỡ. Những mức estrogen cao này ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng bằng cách tạo ra phản hồi tiêu cực liên tục. Giảm cân là phương pháp điều trị đầu tiên để thiết lập lại quá trình rụng trứng bằng cách giảm chuyển đổi estrogen ngoại biên. Nếu giảm cân không thành công, có thể kích thích rụng trứng bằng clomiphene citrate, một chất điều chế estrogen chọn lọc chủ yếu ngăn chặn các thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi và ức chế cơ chế phản hồi tiêu cực. Điều này cho phép vùng dưới đồi phục hồi sự tiết hormone giải phóng gonadotropin theo nhịp đập, bình thường hóa mức LH và FSH, đồng thời tạo ra mức tăng LH dẫn đến rụng trứng.
(Lựa chọn A) Thuốc chủ vận Dopamine (ví dụ, bromocriptine) được sử dụng để điều trị chứng tăng prolactin máu, một tình trạng gây ra tình trạng không rụng trứng và tiết sữa. Prolactin là bình thường ở bệnh nhân này
(Lựa chọn C) Progesterone có thể được sử dụng để bảo vệ nội mạc tử cung khỏi sự tăng sinh không kiểm soát được của lớp lót ở bệnh nhân PCOS, nhưng nó không tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình rụng trứng.
(Lựa chọn D) Đốt các tổn thương qua nội soi giúp cải thiện khả năng sinh sản trong trường hợp lạc nội mạc tử cung, một tình trạng đặc trưng bởi kinh nguyệt đều đặn, đau đớn (ví dụ như đau bụng kinh) hoặc đau vùng chậu mãn tính
(Lựa chọn E) Levothyroxine điều trị bệnh suy giáp, điều này khó xảy ra ở bệnh nhân không có tuyến giáp phì đại và TSH bình thường.
Mục tiêu giáo dục:
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) gây vô sinh do không rụng trứng và có thể biểu hiện kinh nguyệt không đều, buồng trứng to và có dấu hiệu kháng insulin. Sự rụng trứng có thể được kích thích bằng điều trị bằng clomiphene citrate ở bệnh nhân PCOS.
Nhận xét
Đăng nhận xét