QUESTION 38

 

The following vignette applies to the next 2 items. The items in the set must be answered in sequential order. Once you click
Proceed to Next Item, you will not be able to add or change an answer.
A 26-year-old woman comes to the office due to a vuIvar lesion that she noticed 2 days ago The lesion began as a papule, but this morning the patient noticed a small ulcer in the center. No pain or discharge is present. She has mild burning with urination but no fever, other skin lesions, or oral ulcers. The patient is sexually active and has had 5 male partners over the past 5 years She uses oral contraceptives to prevent pregnancy. The patient regularly uses tobacco, alcohol, and illicit drugs Vital signs are within normal limits. Vulvar examination shows a 2 - cm ulcer with a nonexudative base and a raised, indurated margin There is no tenderness with palpation. Moderate, painless bilateral inguinal lymphadenopathy is present
Item 1 of 2
Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?
A Beh<;et syndrome
B. Chancroid
C. Granuloma inguinale
D. Herpes genitalis
E. Syphilis
F Vulvar carcinoma

Item 2 of 2
Serum rapid plasma reagin and herpes simplex virus polymerase chain reaction testing are negative. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Biopsy and culture of the ulcer
B. Empiric acyclovir
C. Empiric ceftriaxone and azithromycin
D. Empiric penicillin
E. Follow-up in 2 weeks to ensure resolution

Họa tiết sau áp dụng cho 2 mục tiếp theo. Các mục trong bộ phải được trả lời theo thứ tự tuần tự. Sau khi bạn nhấp vào

Chuyển sang Mục tiếp theo, bạn sẽ không thể thêm hoặc thay đổi câu trả lời.

Một phụ nữ 26 tuổi đến khám vì tổn thương vuIvar mà cô ấy nhận thấy cách đây 2 ngày. Tổn thương bắt đầu như một nốt sần, nhưng sáng nay bệnh nhân nhận thấy một vết loét nhỏ ở trung tâm. Không có hiện tượng đau hoặc tiết dịch. Cô ấy bị bỏng nhẹ khi đi tiểu nhưng không sốt, các tổn thương da khác hoặc loét miệng. Bệnh nhân đã quan hệ tình dục và có 5 bạn tình trong 5 năm qua. Cô ấy sử dụng thuốc tránh thai đường uống để tránh thai. Bệnh nhân thường xuyên sử dụng thuốc lá, rượu, ma túy. Các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường. Khám âm hộ cho thấy một vết loét 2 cm với nền không tiết dịch và bờ cứng, nhô cao. Không có cảm giác đau khi sờ vào. Có bệnh hạch bẹn hai bên mức độ vừa phải, không đau

Mục 1 trên 2

Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

Hội chứng A Beh<;et

B. Hạch

C. U hạt bẹn

D. Herpes sinh dục

E. Bệnh giang mai

F Ung thư âm hộ

Mục 2 trên 2

Thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase nhanh trong huyết thanh và virus herpes simplex đều âm tính. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

Sinh thiết và nuôi cấy vết loét

B. Acyclovir theo kinh nghiệm

C. Ceftriaxone và azithromycin theo kinh nghiệm

D. Penicillin theo kinh nghiệm

E. Theo dõi sau 2 tuần để đảm bảo giải quyết

Syphilis - diagnostic serology

• Antibody to cardiolipin-cholesterol-lecithin antigen • Quantitative (titers) • Possible negative result in early infection • Decrease in titers confirms treatment

• Antibody to treponemal antigens • Qualitative (reactive/nonreactive) • Greater sensitivity in early infection • Positive even after treatment

FTA-ABS =fluorescent treponemal antibody absorption; RPR = rapid plasma reagin;
TP-EIA = T reponema pallidum enzyme immunoassay.

This patient with a painless genital ulcer and bilateral inguinal lymphadenopathy almost certainly has primary syphilis. However, initial syphilis screening serology with rapid plasma reagin (RPR) was negative. Two types of serologic tests are used in combination to diagnose syphilis
• Nontreponemal (eg, RPR, VDRL)
• Treponemal (eg, fluorescent treponemal antibody absorption)
Although either type may be used to screen for syphilis, nontreponemal tests may have higher false-negative rates (20%-30%) in patients with primary syphilis. Patients with negative screening serology and strong clinical evidence of primary syphilis (eg, chancre) should be treated empirically with intramuscular benzathine penicillin Gas this reduces the risk of transmission. In these patients, repeat nontreponemal serology should be done in 2 - 4 weeks to establish baseline titers; a4-fold titer decrease at 6-12 months would confirm adequate treatment

Bệnh nhân này bị loét sinh dục không đau và nổi hạch bẹn hai bên gần như chắc chắn mắc bệnh giang mai nguyên phát. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh sàng lọc bệnh giang mai ban đầu bằng reagin huyết tương nhanh (RPR) là âm tính. Hai loại xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng kết hợp để chẩn đoán bệnh giang mai

• Không nhiễm trùng (ví dụ RPR, VDRL)

• Treponemal (ví dụ, hấp thụ kháng thể treponemal huỳnh quang)

Mặc dù một trong hai loại có thể được sử dụng để sàng lọc bệnh giang mai, nhưng các xét nghiệm không phải do treponemal có thể có tỷ lệ âm tính giả cao hơn (20% -30%) ở những bệnh nhân mắc bệnh giang mai nguyên phát. Những bệnh nhân có huyết thanh sàng lọc âm tính và có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về bệnh giang mai nguyên phát (ví dụ như săng giang mai) nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng benzathine penicillin Gas tiêm bắp, điều này làm giảm nguy cơ lây truyền. Ở những bệnh nhân này, nên lặp lại xét nghiệm huyết thanh không nhiễm treponemal sau 2 - 4 tuần để thiết lập hiệu giá cơ bản; Hiệu giá giảm a4 lần sau 6-12 tháng sẽ khẳng định việc điều trị thích hợp

(Choice A) Treponema pallidum cannot be cultured, so biopsy is unhelpful. Awaiting biopsy results also delays treatment.
(Choice B) Acyclovir is used to treat genital herpes simplex virus (HSV) outbreaks. HSV lesions tend to be multiple, vesicular, and painful; this patient has a single, painless lesion with negative HSV polymerase chain reaction results.
(Choice C) A single dose of ceftriaxone plus azithromycin is used in the treatment of gonorrheal urethritis. Neisseria gonorrhoeae usually causes dysuria and a purulent urethral discharge, not a single, painless ulcer.
(Choice E) Treatment should not be delayed as the risk of transmission with syphilitic chancres is as high as 30% and patients may not return for treatment (as chancres spontaneously resolve).

Educational objective:
Syphilis is diagnosed with a combination of nontreponemal (eg, rapid plasma reagin) and treponemal serology. False-negative nontreponemal serology is common in primary syphilis Patients with negative initial serologies and strong clinical evidence of primary syphilis (eg, chancre) should be treated empirically with intramuscular benzathine penicillin G.

(Lựa chọn A) Treponema pallidum không thể nuôi cấy được nên sinh thiết sẽ không có ích. Chờ kết quả sinh thiết cũng làm trì hoãn việc điều trị.

(Lựa chọn B) Acyclovir được sử dụng để điều trị đợt bùng phát virus herpes simplex sinh dục (HSV). Các tổn thương HSV có xu hướng nhiều mụn nước và đau đớn; bệnh nhân này có một tổn thương duy nhất, không đau với kết quả phản ứng chuỗi HSV polymerase âm tính.

(Lựa chọn C) Một liều duy nhất ceftriaxone cộng với azithromycin được sử dụng để điều trị viêm niệu đạo do lậu. Neisseria gonorrhoeae thường gây khó tiểu và tiết dịch niệu đạo có mủ, không gây loét đơn độc, không đau.

(Lựa chọn E) Không nên trì hoãn điều trị vì nguy cơ lây truyền bệnh săng giang mai cao tới 30% và bệnh nhân có thể không quay lại điều trị (vì săng giang mai tự khỏi).

Mục tiêu giáo dục:

Bệnh giang mai được chẩn đoán bằng sự kết hợp của xét nghiệm huyết thanh không phải treponemal (ví dụ, reagin huyết tương nhanh) và huyết thanh học treponemal. Huyết thanh học không phải giang mai âm tính giả thường gặp ở bệnh giang mai nguyên phát. Bệnh nhân có huyết thanh ban đầu âm tính và có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về bệnh giang mai nguyên phát (ví dụ, săng giang mai) nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng tiêm bắp benzathine penicillin G.