QUESTION 39

 

A 7 4-year-old woman, gravida 5 para 5, comes to the office due to vaginal spotting and discharge for several months. She reports a mass coming out of her vagina. She is now having difficulty defecating; .increased straining causes the mass to increase in size. The patient has hypertension, type 2 diabetes mellitus, and NYHA class Ill heart failure. Her last hemoglobin A1c was 11.8. She had 5 spontaneous vaginal deliveries and has no history of abnormal Pap tests. The patient has a 40-pack-year smoking history Blood pressure is 150/90 mm Hg, pulse is 84/min, and respirations are 16/min. Oxygen saturation is 89% on room air. BMI is 41 kg/m2• Cardiopulmonary examination reveals decreased breath sounds bilaterally. The abdomen is nontender and has no palpable masses.
Pelvic examination reveals the cervix at the level of the vaginal introitus. The vaginal mucosa is thin with multiple areas of excoriation and erosion. Ultrasonography reveals a thin endometrial stripe Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Endometrial biopsy
B. Hormone replacement therapy
C. Pelvic floor muscle exercises
D. Pessary fitting
E. Surgical repair

Một phụ nữ 7 tuổi, 4 tuổi, gradida 5 para 5, đến khám vì ra dịch âm đạo và ra dịch trong vài tháng. Cô ấy báo cáo có một khối chảy ra từ âm đạo của cô ấy. Hiện cô ấy đang gặp khó khăn khi đi đại tiện; .sự căng thẳng tăng lên làm cho khối lượng tăng kích thước. Bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2 và suy tim độ Ill theo NYHA. Hemoglobin A1c cuối cùng của cô ấy là 11,8. Cô ấy đã 5 lần sinh nở qua đường âm đạo và không có tiền sử xét nghiệm Pap bất thường. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 40 gói/năm, huyết áp 150/90 mm Hg, nhịp tim 84/phút và nhịp thở 16/phút. Độ bão hòa oxy là 89% ở không khí trong phòng. BMI là 41 kg/m2. Khám tim phổi cho thấy âm thở giảm hai bên. Bụng không mềm và không sờ thấy khối.

Khám vùng chậu cho thấy cổ tử cung ngang mức âm đạo. Niêm mạc âm đạo mỏng, có nhiều chỗ bị bong tróc và bào mòn. Siêu âm cho thấy một dải nội mạc tử cung mỏng Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc xử lý bệnh nhân này?

Sinh thiết nội mạc tử cung

B. Liệu pháp thay thế hormone

C. Bài tập cơ sàn chậu

D. Lắp pessary

E. Phẫu thuật sửa chữa

Uterine procidentia is a form of pelvic organ prolapse (POP) in which the uterus and anterior and posterior vaginal walls herniate through the vagina. POP occurs due to weakened pelvic support and increased intraabdominal pressure, which are exacerbated by increasing parity, obesity, and advancing age. Typical symptoms include vaginal pressure and a bulging mass that increase with Valsalva maneuver. Posterior prolapse and rectal involvement lead to difficulty with defecation, as seen in this patient. POP may be asymptomatic and does not require treatment. However, when patients have symptoms such as pelvic pressure, bowel-bladder dysfunction, sexual dysfunction, or tissue damage (eg, erosions), treatment is indicated.
Patients with symptomatic POP can be treated with either surgical or nonsurgical management, and both are equally efficacious. Therefore, treatment strategy is dependent on patient preference and surgical risk assessment. This patient is a poor surgical candidate due to her age, obesity, class 111 heart failure, and poorly controlled diabetes mellitus (Choice E) Therefore, she would be better managed with the nonsurgical option of a pessary fitting, which helps support the prolapsing pelvic organs and restore normal anatomy The majority of patients using a pessary have resolution of prolapse and bowel and bladder symptoms

Chứng sa tử cung là một dạng sa cơ quan vùng chậu (POP), trong đó tử cung và thành âm đạo trước và sau thoát vị qua âm đạo. POP xảy ra do khả năng hỗ trợ vùng chậu bị suy yếu và tăng áp lực trong ổ bụng, tình trạng này càng trở nên trầm trọng hơn do tăng số lần sinh, béo phì và tuổi cao. Các triệu chứng điển hình bao gồm áp lực âm đạo và khối phồng lên tăng lên khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva. Sa phần sau và ảnh hưởng trực tràng dẫn đến khó đại tiện, như đã thấy ở bệnh nhân này. POP có thể không có triệu chứng và không cần điều trị. Tuy nhiên, khi bệnh nhân có các triệu chứng như áp lực vùng chậu, rối loạn chức năng ruột-bàng quang, rối loạn chức năng tình dục hoặc tổn thương mô (ví dụ như xói mòn), việc điều trị sẽ được chỉ định.

Bệnh nhân có triệu chứng POP có thể được điều trị bằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật và cả hai đều có hiệu quả như nhau. Do đó, chiến lược điều trị phụ thuộc vào sở thích của bệnh nhân và đánh giá rủi ro phẫu thuật. Bệnh nhân này khó có khả năng phẫu thuật do tuổi tác, béo phì, suy tim độ 111 và đái tháo đường khó kiểm soát (Lựa chọn E) Do đó, cô ấy sẽ được điều trị tốt hơn bằng phương pháp lắp vòng nâng không phẫu thuật, giúp hỗ trợ sa vùng chậu. các cơ quan và khôi phục lại giải phẫu bình thường Phần lớn bệnh nhân sử dụng vòng nâng đã giải quyết được chứng sa sút và các triệu chứng về ruột và bàng quang

(Choice A) An endometrial biopsy is used to evaluate for endometrial cancer in patients with postmenopausal bleeding, but it is not indicated with a thin endometrial stripe on ultrasound and physical examination with an obvious non-uterine source of bleeding.
(Choice 8) Hormone replacement therapy may be used to treat vaginal atrophy and heal erosions but does not correct pelvic organ prolapse Systemic hormone replacement therapy is contraindicated in this patient due to the increased risk of thromboembolic events associated with estrogen and her comorbidities.
(Choice C) Pelvic floor muscle exercises work to strengthen these muscles and help with stress incontinence and mild pelvic organ prolapse. Complete herniation of the uterus requires mechanical correction (eg pessary or surgery).

Educational objective:
Uterine procidentia is a form of pelvic organ prolapse in which the entire uterus herniates through the vagina along with the anterior and posterior vaginal walls. Conservative management with pessary placement is appropriate in poor surgical candidates with multiple comorbidities.

(Lựa chọn A) Sinh thiết nội mạc tử cung được sử dụng để đánh giá ung thư nội mạc tử cung ở bệnh nhân chảy máu sau mãn kinh, nhưng nó không được chỉ định bằng một dải nội mạc tử cung mỏng trên siêu âm và khám thực thể với nguồn chảy máu ngoài tử cung rõ ràng.

(Lựa chọn 8) Liệu pháp thay thế hormone có thể được sử dụng để điều trị teo âm đạo và chữa lành vết loét nhưng không điều trị sa cơ quan vùng chậu. Liệu pháp thay thế hormone toàn thân bị chống chỉ định ở bệnh nhân này do tăng nguy cơ biến cố huyết khối tắc mạch liên quan đến estrogen và các bệnh đi kèm của cô ấy.

(Lựa chọn C) Các bài tập cơ sàn chậu có tác dụng tăng cường các cơ này và giúp giảm chứng tiểu không tự chủ do căng thẳng và sa cơ quan vùng chậu nhẹ. Thoát vị hoàn toàn tử cung đòi hỏi phải điều chỉnh cơ học (ví dụ như đặt vòng nâng hoặc phẫu thuật).

Mục tiêu giáo dục:

Chứng sa tử cung là một dạng sa cơ quan vùng chậu, trong đó toàn bộ tử cung thoát vị qua âm đạo cùng với thành âm đạo trước và sau. Điều trị bảo tồn bằng cách đặt vòng nâng là phù hợp ở những bệnh nhân phẫu thuật kém có nhiều bệnh đi kèm.