QUESTION 3

 A 60-year-old woman comes to the clinic due to the persistent feeling of "always having to go to the bathroom." For the past 3 years, the patient has had urinary urgency followed by involuntary loss of urine 2 or 3 times per day She has dysuria and nocturia and sometimes awakens to find her undergarments wet Menopause occurred at age 52 when a total laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy was performed for endometrial adenocarcinoma. Medical history is significant for recurrent urinary tract infections during the past year The patient is not sexually active and takes no medications. On physical examination, the vulvar skin shows reduced elasticity with labia minora retraction. The vaginal epithelium is smooth and has areas of patchy erythema. There is no loss of urine with Valsalva maneuver, and a urinalysis and postvoid residual urine test are normal. Which of the following is the most likely cause of this patient's urinary symptoms?

A Chronic bladder pain syndrome

B. Estrogen deficiency

C. Incomplete bladder emptying

D. Urethral hypermobility

E. Vesicovaginal fistula formation

Một phụ nữ 60 tuổi đến phòng khám vì cảm giác dai dẳng “luôn phải đi vệ sinh”. Trong 3 năm qua, bệnh nhân có biểu hiện tiểu gấp, sau đó là mất nước tiểu 2 hoặc 3 lần mỗi ngày. Tiểu khó, tiểu đêm và đôi khi tỉnh dậy thấy quần lót ướt. Mãn kinh xảy ra ở tuổi 52 khi phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ qua nội soi bằng salpingo hai bên. - Cắt buồng trứng được thực hiện đối với ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Tiền sử bệnh lý đáng chú ý là nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát trong năm qua. Bệnh nhân không quan hệ tình dục và không dùng thuốc. Khi khám thực thể, da âm hộ cho thấy độ đàn hồi giảm đi kèm theo hiện tượng môi bé bị co rút. Biểu mô âm đạo nhẵn và có những vùng ban đỏ loang lổ. Không có hiện tượng mất nước tiểu khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva, phân tích nước tiểu và xét nghiệm nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu là bình thường. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra các triệu chứng tiết niệu ở bệnh nhân này?

A. Hội chứng đau bàng quang mãn tính

B. Thiếu hụt estrogen

C. Làm trống bàng quang không hoàn toàn

D. Tăng di động niệu đạo

E. Hình thành lỗ rò bàng quang âm đạo

This patient's urinary symptoms and vulvovaginal atrophy are due to the genitourinary syndrome of menopause (or atrophic vaginitis) Both age-related ovarian follicle depletion (ie, menopause) and surgical removal of the ovaries (eg, bilateral salpingooophorectomy) result in an estrogen deficiency that affects the urogenital tissue and causes the associated urinary symptoms of atrophic vaginitis

• Decreased collagen, elasticity, and blood flow in the bladder trigone and urethra {which are estrogen-sensitive tissues) result in urogenital atrophy, which can induce urgency incontinence (urgency followed by immediate loss of urine), often causing wet undergarments and nocturia (as seen in this patient).

Decreased glycogen content results in loss of vaginal lactobacilli and an elevated vaginal pH, which increase the risk of recurrent urinary tract infections. At the vulva, decreased glycogen content results in a thin, easily denuded vulvovaginal epithelium that causes dysuria when in contact with urine.

Additional clinical features of atrophic vaginitis include reduced vuIvar elasticity; labial retraction; and a smooth, nonrugated vaginal epithelium with areas of patchy erythema. First-line treatment is with nonhormonal moisturizers and lubricants. Vaginal estrogen is indicated in patients with no symptom relief or in those with severe symptoms.

(Choice A) Chronic bladder pain syndrome (ie, interstitial cystitis) is an idiopathic bladder pain syndrome associated with urinary frequency and urgency Patients have bladder pain that worsens with filling and is relieved with emptying There is typically no associated urinary incontinence, making this diagnosis unlikely

(Choice C) Patients with overflow incontinence have a persistently full, distended bladder that causes continuous loss of urine (dribbling) due to incomplete bladder emptying (ie, high postvoid residual volume) This patient's postvoid residual is normal.

(Choice D) Urethral hypermobility is a cause of stress urinary incontinence, which presents with intermittent urine loss with increased intraabdominal pressure (eg, cough, sneeze). This patient has no loss of urine with Valsalva maneuver, making this diagnosis unlikely

(Choice E) Vesicovaginal fistula leads to continuous urine leakage through an abnormal connection from the bladder to the vagina, typically presenting within months after pelvic surgery (eg, hysterectomy). This patient does not have continuous leakage of urine.

Educational objective:
Genitourinary syndrome of menopause causes an estrogen deficiency that results in urogenital atrophy and can present with multiple urinary symptoms (eg, dysuria, urgency incontinence, recurrent urinary tract infections). Treatment is with nonhormonal moisturizers; vaginal estrogen is prescribed for nonimproving or severe symptoms.

Các triệu chứng tiết niệu và teo âm hộ âm đạo của bệnh nhân này là do hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh (hoặc viêm teo âm đạo). Cả sự suy giảm nang trứng buồng trứng liên quan đến tuổi tác (tức là mãn kinh) và phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng (ví dụ, cắt bỏ buồng trứng hai bên) đều dẫn đến thiếu hụt estrogen. ảnh hưởng đến mô niệu sinh dục và gây ra các triệu chứng tiết niệu liên quan của viêm teo âm đạo

• Giảm lượng collagen, độ đàn hồi và lưu lượng máu trong tam giác bàng quang và niệu đạo (là những mô nhạy cảm với estrogen) dẫn đến teo cơ quan sinh dục, có thể gây ra tình trạng tiểu không tự chủ cấp bách (tiểu gấp, sau đó là mất nước tiểu ngay lập tức), thường gây ướt đồ lót và tiểu đêm ( như đã thấy ở bệnh nhân này).

Hàm lượng glycogen giảm dẫn đến mất lactobacilli âm đạo và độ pH âm đạo tăng cao, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát. Ở âm hộ, hàm lượng glycogen giảm dẫn đến biểu mô âm hộ âm đạo mỏng, dễ bong tróc, gây khó tiểu khi tiếp xúc với nước tiểu.

Các đặc điểm lâm sàng khác của viêm teo âm đạo bao gồm giảm độ đàn hồi âm hộ; co rút môi; và biểu mô âm đạo nhẵn, không có nếp nhăn với các vùng ban đỏ loang lổ. Điều trị đầu tiên là dùng chất dưỡng ẩm và chất bôi trơn không chứa nội tiết tố. Estrogen âm đạo được chỉ định ở những bệnh nhân không giảm triệu chứng hoặc ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng.

(Lựa chọn A) Hội chứng đau bàng quang mãn tính (tức là viêm bàng quang kẽ) là hội chứng đau bàng quang vô căn liên quan đến tiểu nhiều lần và tiểu gấp Bệnh nhân bị đau bàng quang trầm trọng hơn khi đầy và giảm khi đi tiểu Thường không có tình trạng tiểu không tự chủ liên quan, đưa ra chẩn đoán này không thể

(Lựa chọn C) Bệnh nhân tiểu không kiểm soát do tràn có bàng quang căng, căng liên tục, gây mất nước tiểu liên tục (chảy nước tiểu) do bàng quang không được làm trống hoàn toàn (tức là thể tích cặn sau đi tiểu cao). Lượng nước tiểu còn sót lại sau khi đi tiểu của bệnh nhân này là bình thường.

(Lựa chọn D) Niệu đạo tăng trương lực là nguyên nhân gây ra tình trạng tiểu không tự chủ do gắng sức, biểu hiện bằng tình trạng mất nước tiểu ngắt quãng kèm theo tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ: ho, hắt hơi). Bệnh nhân này không mất nước tiểu khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva nên chẩn đoán này khó có thể xảy ra.

(Lựa chọn E) Rò bàng quang âm đạo dẫn đến rò rỉ nước tiểu liên tục thông qua một kết nối bất thường từ bàng quang đến âm đạo, thường xuất hiện trong vòng vài tháng sau phẫu thuật vùng chậu (ví dụ, cắt tử cung). Bệnh nhân này không bị rò rỉ nước tiểu liên tục.

Mục tiêu giáo dục:

Hội chứng tiết niệu sinh dục thời kỳ mãn kinh gây ra sự thiếu hụt estrogen dẫn đến teo cơ quan sinh dục và có thể biểu hiện nhiều triệu chứng tiết niệu (ví dụ như khó tiểu, tiểu không tự chủ khẩn cấp, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát). Điều trị bằng kem dưỡng ẩm không chứa nội tiết tố; estrogen âm đạo được kê đơn cho các triệu chứng không cải thiện hoặc nghiêm trọng.