QUESTION 3

 A 31 -year-old woman comes to the office for follow-up of a high-grade squamous intraepithelial lesion found on a recent Pap test A Pap test 6 years ago was normal, and the patient did not receive screening in the interim. Her last menstrual period was 2 weeks ago, with menses occurring every 28 days and lasting 4 days. The patient is sexually active with her husband and takes an oral contraceptive She became sexually active at age 14 and has had 7 sexual partners. The patient had a full-term vaginal delivery at age 20. She has a history of genital herpes, and the last outbreak was several months ago. The patient has no other medical issues or previous surgeries She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs Blood pressure is 110/70 mm Hg and pulse is 72/min. BMI is 24 kg/m2 A colposcopic examination is performed and a biopsy is taken. Pathology report of the biopsy shows ceNical intraepithelial neoplasia grade 3. Which of the following is the best next step in management of this patient?

A CeNical conization

B. Human papillomavirus co-testing

C. Hysterectomy

D. Repeat colposcopy in 6 months

E. Repeat Pap test in 12 months

Một phụ nữ 31 tuổi đến phòng khám để theo dõi một tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao được phát hiện trong xét nghiệm Pap gần đây. Xét nghiệm Pap 6 năm trước là bình thường và bệnh nhân không được sàng lọc trong thời gian tạm thời. Kỳ kinh cuối cùng của cô là cách đây 2 tuần, chu kỳ kinh nguyệt xảy ra 28 ngày một lần và kéo dài 4 ngày. Bệnh nhân quan hệ tình dục với chồng và uống thuốc tránh thai. Cô quan hệ tình dục từ năm 14 tuổi và đã có 7 bạn tình. Bệnh nhân sinh thường đủ tháng qua đường âm đạo ở tuổi 20. Cô có tiền sử mụn rộp sinh dục và đợt bùng phát gần đây nhất là cách đây vài tháng. Bệnh nhân không có vấn đề y tế nào khác hoặc phẫu thuật trước đó Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy trái phép. Huyết áp là 110/70 mm Hg và nhịp tim là 72/phút. BMI là 24 kg/m2 Khám bằng soi cổ tử cung và lấy sinh thiết. Báo cáo bệnh lý của sinh thiết cho thấy tân sinh nội biểu mô tế bào cấp độ 3. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

A. Một hình nón CeNical

B. Đồng xét nghiệm papillomavirus ở người

C. Cắt bỏ tử cung

D. Lặp lại soi cổ tử cung sau 6 tháng

E. Lặp lại xét nghiệm Pap sau 12 tháng

This patient has multiple risk factors for cervical cancer, inclu:ding early onset of sexual activity, oral contraceptive use, and multiple sexual partners The patient had an abnormal Pap test with high-grade squamous intraepithelial lesions (HSILs) and underwent evaluation with colposcopy and cervical biopsy, which revealed a histologic diagnosis of cervical intraepithelial .neoplasia 3 (CIN3), a high-grade dysplastic lesion of the squamous epithelium. All nonpregnant patients age >25 with CIN3 require excision of the transformation zone (eg, cone biopsy) due to the high risk of progression to invasive squamous cell cervical carcinoma.

Cervical conization is both a diagnostic and therapeutic procedure, typically removing the entire lesion and allowing for examination of the full depth of invasion. Treatment for invasive carcinoma includes hysterectomy, radiation, and chemotherapy, depending on disease stage (Choice C) If the specimen margins are clear of disease and no evidence of invasion is found, Pap testing with HPV co-testing in 1 and 2 years postprocedure is required.

(Choice B) Human papillomavirus (HPV) co-testing is performed to triage low-grade abnormalities on Pap testing, including atypical squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesions (LSILs), which may or may not be due to HPV infection. However, HPV infection is the cause of the high-grade lesions on Pap tests; therefore, HPV co-testing is not performed Further evaluation of HSIL results is required with colposcopy and biopsy - regardless of presence or absence of HPV - due to the risk of malignancy

(Choices D and E) Repeat colposcopy in 6 months and a repeat Pap test in 12 months are not appropriate as HSILs typically progress; delays in treatment lead to more invasive disease.

Educational objective:

Cervical intraepithelial neoplasia 3 is a high-grade, premalignant lesion that requires treatment with cervical conization, a type of excisional biopsy.

Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung, bao gồm khởi phát sớm hoạt động tình dục, sử dụng thuốc tránh thai và có nhiều bạn tình. Bệnh nhân có xét nghiệm Pap bất thường với tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) và được đánh giá bằng soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung, cho thấy chẩn đoán mô học về tân sinh nội biểu mô cổ tử cung 3 (CIN3), một tổn thương loạn sản cấp độ cao của biểu mô vảy. Tất cả bệnh nhân không mang thai ở độ tuổi >25 mắc CIN3 cần phải cắt bỏ vùng biến đổi (ví dụ, sinh thiết hình chóp) do nguy cơ cao tiến triển thành ung thư cổ tử cung tế bào vảy xâm lấn.

Khoét chóp cổ tử cung vừa là một thủ thuật chẩn đoán vừa là thủ thuật điều trị, thường loại bỏ toàn bộ tổn thương và cho phép kiểm tra toàn bộ độ sâu xâm lấn. Điều trị ung thư biểu mô xâm lấn bao gồm cắt bỏ tử cung, xạ trị và hóa trị, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (Lựa chọn C) Nếu mép mẫu bệnh phẩm không có bệnh và không tìm thấy bằng chứng về sự xâm lấn, xét nghiệm Pap kết hợp đồng xét nghiệm HPV sau 1 và 2 năm sau thủ thuật là yêu cầu.

(Lựa chọn B) Đồng xét nghiệm vi rút u nhú ở người (HPV) được thực hiện để phân loại các bất thường ở mức độ thấp trong xét nghiệm Pap, bao gồm các tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa chưa xác định và các tổn thương nội biểu mô vảy ở mức độ thấp (LSIL), có thể do hoặc không do Nhiễm trùng HPV. Tuy nhiên, nhiễm HPV là nguyên nhân gây tổn thương mức độ cao trên xét nghiệm Pap; do đó, đồng xét nghiệm HPV không được thực hiện Cần đánh giá thêm kết quả HSIL bằng soi cổ tử cung và sinh thiết - bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của HPV - do nguy cơ ác tính

(Lựa chọn D và E) Lặp lại soi cổ tử cung trong 6 tháng và xét nghiệm Pap lặp lại trong 12 tháng là không phù hợp vì HSIL thường tiến triển; Sự chậm trễ trong điều trị dẫn đến bệnh xâm lấn nhiều hơn.

Mục tiêu giáo dục:

Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung 3 là một tổn thương tiền ác tính cấp độ cao cần điều trị bằng khoét chóp cổ tử cung, một loại sinh thiết cắt bỏ.