QUESTION 4

 A 37-year-old woman is brought to the emergency department by her boyfriend for severe abdominal pain that started several hours ago. The pain started diffusely in the periumbilical area but is now mostly localized to the lower abdomen. The patient has persistent nausea but no vomiting Her last menstrual period was 25 days ago, but she has irregular periods. She is sexually active with her boyfriend. Her temperature is 36.8C (98.1F), blood pressure is 130/80mm Hg, pulse is110m/ in, and respirations are 25/min. The abdomen, especially in the lower quadrants, is tender on palpation with mild guarding. There is no shifting dullness. Bowel sounds are diminished. Laboratory results are as follows:

Hemoglobin 13.1g/dl

Hematocrit 43%

White blood cells 10,900/µL

Which of the following is the most appropriate next step in management of this patient?

A . Abdominal CT scan

B. Diagnostic peritoneal lavage

C. Pelvic ultrasound

D. Pregnancy test

E. Upright chest x-ray

Một phụ nữ 37 tuổi được bạn trai đưa đến khoa cấp cứu vì đau bụng dữ dội bắt đầu vài giờ trước. Cơn đau bắt đầu lan tỏa ở vùng quanh rốn nhưng bây giờ chủ yếu khu trú ở vùng bụng dưới. Bệnh nhân buồn nôn dai dẳng nhưng không nôn. Kỳ kinh cuối cùng của cô là cách đây 25 ngày nhưng chu kỳ kinh không đều. Cô ấy đang hoạt động tình dục với bạn trai của mình. Nhiệt độ của cô ấy là 36,8C (98,1F), huyết áp là 130/80mm Hg, nhịp tim là 110m/in và nhịp thở là 25/phút. Bụng, đặc biệt là ở 1 phần tư dưới, mềm khi sờ nắn và có cảm giác đề kháng nhẹ. Không có sự buồn tẻ thay đổi. Âm ruột giảm dần. Kết quả thí nghiệm như sau:

Huyết sắc tố 13,1g/dl

Hematocrit 43%

Bạch cầu 10.900/µL

Bước nào sau đây là bước tiếp theo thích hợp nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

A. Chụp CT bụng

B. Rửa phúc mạc chẩn đoán

C. Siêu âm vùng chậu

D. Thử thai

E. Chụp X-quang ngực thẳng

This patient has acute-onset abdominal pain with a variety off possible etiologies, including gastrointestinal (GI) (eg, peptic ulcer disease, appendicitis, bowel obstruction or perforation), genitourinary (eg, kidney stone, ectopic pregnancy, ovarian torsion, pelvic inflammatory disease), vascular (eg, bowel ischemia), and musculoskeletal. Her last menses was 25 days ago, and she is sexually active with her boyfriend She needs further evaluation to differentiate these etiologies, which may require imaging.

A pregnancy test should be performed first as early pregnancy can present with GI symptoms including nausea, vomiting, abdominal bloating, and constipation In addition, pregnancy should be excluded before exposing this patient to any tests involving radiation (eg, x-ray, CT scan) An embryo exposed to ionizing radiation during the first 14 days after conception may survive undamaged, but is often severely injured and subsequently resorbed. Further, exposure after the first 14 days frequently leads to developmental defects. A serum quantitative pregnancy test is very sensitive, and can be positive within 4 days of implantation; the urine pregnancy test can be negative for a week before becoming positive. If the pregnancy test is positive, this patient will require a pelvic ultrasound

(Choice C) to evaluate for an intrauterine or ectopic pregnancy Pelvic ultrasound can also be helpful for evaluating ovarian pathology If the pregnancy test is negative, abdominal CT can be considered to evaluate possible appendicitis or kidney stones

(Choice A). Abdominal x-ray (Choice E) may also then be considered to rule out intestinal obstruction or perforation (free air under the diaphragm)

(Choice B) Diagnostic peritoneal lavage is an invasive procedure to evaluate for intraabdominal bleeding and is performed primarily on patients with trauma. It is not indicated in this patient

Educational objective:

A pregnancy test should be administered to any woman of childbearing age before performing any diagnostic tests such as x-rays or CT scans that involve ionizing radiation.

Bệnh nhân này bị đau bụng khởi phát cấp tính với nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm đường tiêu hóa (GI) (ví dụ, bệnh loét dạ dày, viêm ruột thừa, tắc ruột hoặc thủng), đường sinh dục (ví dụ, sỏi thận, chửa ngoài tử cung, xoắn buồng trứng, viêm vùng chậu). bệnh lý), mạch máu (ví dụ, thiếu máu ruột) và cơ xương. Kỳ kinh cuối cùng của cô ấy là 25 ngày trước, và cô ấy có quan hệ tình dục với bạn trai. Cô ấy cần được đánh giá thêm để phân biệt các nguyên nhân này, có thể cần đến chẩn đoán hình ảnh.

Nên thử thai trước tiên vì mang thai sớm có thể xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn, chướng bụng và táo bón. Ngoài ra, nên loại trừ khả năng mang thai trước khi cho bệnh nhân này thực hiện bất kỳ xét nghiệm nào liên quan đến bức xạ (ví dụ: chụp X-quang, chụp CT). ) Phôi tiếp xúc với bức xạ ion hóa trong 14 ngày đầu tiên sau khi thụ thai có thể sống sót mà không bị hư hại, nhưng thường bị thương nặng và sau đó bị tiêu hủy. Hơn nữa, việc tiếp xúc sau 14 ngày đầu tiên thường dẫn đến các khiếm khuyết về phát triển. Xét nghiệm thai định lượng trong huyết thanh rất nhạy cảm và có thể cho kết quả dương tính trong vòng 4 ngày kể từ khi cấy phôi; xét nghiệm thử thai bằng nước tiểu có thể âm tính trong một tuần trước khi dương tính. Nếu kết quả thử thai là dương tính, bệnh nhân này sẽ được yêu cầu siêu âm vùng chậu

(Lựa chọn C) để đánh giá thai trong tử cung hoặc ngoài tử cung Siêu âm vùng chậu cũng có thể hữu ích để đánh giá bệnh lý buồng trứng Nếu kết quả thử thai âm tính, có thể xem xét chụp CT bụng để đánh giá khả năng viêm ruột thừa hoặc sỏi thận

(Lựa chọn A). Chụp X-quang bụng (Lựa chọn E) sau đó cũng có thể được xem xét để loại trừ tắc nghẽn hoặc thủng ruột (có khí tự do dưới cơ hoành)

(Lựa chọn B) Rửa phúc mạc chẩn đoán là một thủ thuật xâm lấn để đánh giá tình trạng chảy máu trong ổ bụng và được thực hiện chủ yếu trên bệnh nhân bị chấn thương. Nó không được chỉ định ở bệnh nhân này

Mục tiêu giáo dục:

Nên thử thai cho bất kỳ phụ nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ trước khi thực hiện bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán nào như chụp X-quang hoặc chụp CT có liên quan đến bức xạ ion hóa.