QUESTION 5

 A 19-year-old woman comes to the office with a 6-month history of amenorrhea. Menarche occurred at age 11 and her menstrual cycles were regular until 9 months ago The patient has no changes in vision or recent weight loss. She has no medical problems or previous surgeries. She eats a high-protein/low-fat diet and is a collegiate soccer player. The patient is sexually active and has no history of sexually transmitted infections. She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs. Blood pressure is 12ono mm Hg and pulse is 78/min. BMI is 20 kg/m2 On pelvic examination, the uterus is small, mobile, and nontender. The adnexae are not palpable A pregnancy test is negative Prolactin and TSH levels are normal. No menstrual bleeding occurred after a 10-day challenge with medroxyprogesterone acetate. Compared to the general population, this patient is at greatest risk for which of the following?

A Decreased bone mineral density

B. Ectopic pregnancy

C. Endometrial hyperplasia

D. Epithelial ovarian cancer

E. Vasomotor symptoms (hot flushes}

Một phụ nữ 19 tuổi đến phòng khám với bệnh sử vô kinh 6 tháng. Có kinh năm 11 tuổi và chu kỳ kinh nguyệt đều đặn cho đến cách đây 9 tháng. Bệnh nhân không có thay đổi về thị lực hoặc sụt cân gần đây. Cô ấy không có vấn đề y tế hoặc phẫu thuật trước đó. Cô ấy ăn một chế độ ăn giàu protein/ít béo và là một cầu thủ bóng đá của trường đại học. Bệnh nhân có hoạt động tình dục và không có tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Huyết áp là 12ono mm Hg và nhịp tim là 78 lần/phút. BMI là 20 kg/m2 Khi khám vùng chậu, tử cung nhỏ, di động và không đau. Không sờ thấy được các phần phụ. Thử thai cho kết quả âm tính Prolactin và nồng độ TSH bình thường. Không có chảy máu kinh nguyệt xảy ra sau 10 ngày dùng thử medroxyprogesterone axetat. So với dân số nói chung, bệnh nhân này có nguy cơ cao nhất mắc bệnh nào sau đây?

A Giảm mật độ khoáng xương

B. Thai ngoài tử cung

C. Tăng sản nội mạc tử cung

D. Ung thư biểu mô buồng trứng

E. Triệu chứng vận mạch (bốc hỏa)

An athletic patient with secondary amenorrhea, a negative pregnancy test, and normal prolactin and TSH levels has a clinical picture consistent with the diagnosis of functional hypothalamic amenorrhea. A progestin challenge test (eg, medroxyprogesterone acetate) can be performed to confirm low estrogen levels; the presence of estrogen causes proliferation of the endometrium, with subsequent sloughing after the withdrawal of progesterone Patients without adequate estrogen will have no or minimal bleeding as there is no endometrial lining to shed.

Patients with functional hypothalamic amenorrhea will demonstrate signs and symptoms of hypoestrogenemia (eg, infertility, breast atrophy). They also have decreased bone mineral density· despite physical training due to the low estrogen levels offsetting the bone-building effects of exercise. Estrogen regulates the breakdown of bone by osteoclasts; in its absence, increased bone resorption occurs. Although estrogen repletion can offset bone loss, increasing caloric intake and/or decreasing exercise is a more effective means of increasing bone density.

(Choice B) A failed progestin challenge test can indicate intrauterine adhesions (eg, Asherman syndrome) in a patient with a history of uterine instrumentation (eg, dilation and curettage) or endometritis, neither of which has occurred in this patient Patients with a history of tubal surgery or pelvic inflammatory disease are at increased risk of ectopic pregnancy. A patient with intrauterine adhesions is at increased risk of infertility or recurrent abortions.

(Choice C) Endometrial hyperplasia is a risk for those with unopposed estrogen stimulation from anovulatory diseases such as polycystic ovary syndrome (PCOS). Patients with PCOS will have withdrawal bleeding after a progesterone challenge test due to high levels of estrogen causing endometrial proliferation

(Choice D) A risk factor for epithelial ovarian cancer is repeated ovulation; trauma to the ovarian surface with each ovulatory cycle can result in malignant transformation. This patient has a decreased risk of ovarian cancer due to her anovulation.

(Choice E) Patients with functional hypothalamic amenorrhea have decreased estrogen levels but no vasomotor symptoms (eg, hot flashes, night sweats). In patients with amenorrhea and vasomotor symptoms, another etiology (eg, primary ovarian insufficiency) should be investigated

Educational objective:

Functional hypothalamic amenorrhea is due to suppression of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis by strenuous exercise, caloric restriction, or chronic illness. Patients are at risk for decreas,ed bone mineral density due to estrogen deficiency.

Một bệnh nhân thể thao bị vô kinh thứ phát, thử thai âm tính, nồng độ prolactin và TSH bình thường có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với chẩn đoán vô kinh chức năng vùng dưới đồi. Một xét nghiệm thử thách progestin (ví dụ, medroxyprogesterone acetate) có thể được thực hiện để xác nhận mức estrogen thấp; sự hiện diện của estrogen gây ra sự tăng sinh của nội mạc tử cung, sau đó bong tróc sau khi ngừng sử dụng progesterone. Bệnh nhân không có đủ estrogen sẽ không có hoặc chảy máu rất ít vì không có lớp lót nội mạc tử cung bong ra.

Bệnh nhân vô kinh chức năng vùng dưới đồi sẽ có dấu hiệu và triệu chứng của hạ estrogen máu (ví dụ như vô sinh, teo vú). Họ cũng bị giảm mật độ khoáng xương· mặc dù đã tập luyện thể chất do nồng độ estrogen thấp bù đắp cho tác dụng tạo xương của việc tập thể dục. Estrogen điều hòa sự phân hủy xương của các tế bào hủy xương; khi vắng mặt, sự tiêu xương tăng lên. Mặc dù việc bổ sung estrogen có thể bù đắp tình trạng mất xương, nhưng việc tăng lượng calo nạp vào và/hoặc giảm tập thể dục là phương pháp hiệu quả hơn để tăng mật độ xương.

(Lựa chọn B) Thử nghiệm thử thách progestin thất bại có thể chỉ ra tình trạng dính tử cung (ví dụ, hội chứng Asherman) ở bệnh nhân có tiền sử dụng cụ tử cung (ví dụ, nong và nạo) hoặc viêm nội mạc tử cung, cả hai đều chưa xảy ra ở bệnh nhân này. phẫu thuật ống dẫn trứng hoặc bệnh viêm vùng chậu có nguy cơ mang thai ngoài tử cung cao hơn. Bệnh nhân bị dính tử cung có nguy cơ vô sinh hoặc sảy thai tái phát cao hơn.

(Lựa chọn C) Tăng sản nội mạc tử cung là nguy cơ đối với những người bị kích thích estrogen không bị cản trở do các bệnh không phóng noãn như hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Bệnh nhân mắc PCOS sẽ bị chảy máu sau khi thử nghiệm progesterone do nồng độ estrogen cao gây tăng sinh nội mạc tử cung

(Lựa chọn D) Yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng là rụng trứng nhiều lần; Chấn thương bề mặt buồng trứng trong mỗi chu kỳ rụng trứng có thể dẫn đến chuyển dạng ác tính. Bệnh nhân này giảm nguy cơ ung thư buồng trứng do không rụng trứng.

(Lựa chọn E) Bệnh nhân vô kinh chức năng vùng dưới đồi có nồng độ estrogen giảm nhưng không có triệu chứng vận mạch (ví dụ như bốc hỏa, đổ mồ hôi ban đêm). Ở những bệnh nhân vô kinh và có triệu chứng vận mạch, cần điều tra nguyên nhân khác (ví dụ, suy buồng trứng nguyên phát)

Mục tiêu giáo dục:

Vô kinh chức năng vùng dưới đồi là do ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng bằng cách tập thể dục vất vả, hạn chế calo hoặc bệnh mãn tính. Bệnh nhân có nguy cơ bị giảm mật độ xương do thiếu hụt estrogen.