QUESTION 5

 

A 25-year-old woman, gravida 1 para 1, comes to the office for evaluation of amenorrhea. Twelve weeks ago, the patient vaginally delivered a healthy girl The delivery was complicated by a retained placenta and postpartum hemorrhage that required manual extraction of the placenta and a blood transfusion. The patient is concerned as she has had no menstrual period since the delivery. She is breastfeeding exclusively and has not resumed sexual intercourse. She has no pelvic pain or vaginal discharge. Blood pressure is 100/70 mm Hg and pulse is 60/min. Examination shows a small uterus with no cervical motion tenderness and no blood in the vaginal vault. Which of the following is the most likely mechanism for this patient's amenorrhea?
A Absent LH and FSH production
B. Estrogen stimulation of endometrial proliferation
C. Impedance of menstrual flow by intrauterine adhesions
D. Prolactin inhibition on gonadotropin-releasing hormone release
E. Suppression of ovulation by beta-human chorionic gonadotropin

Một phụ nữ 25 tuổi, gradida 1 para 1, đến phòng khám để đánh giá tình trạng vô kinh. Mười hai tuần trước, bệnh nhân sinh một bé gái khỏe mạnh qua đường âm đạo. Việc sinh nở gặp nhiều khó khăn do sót nhau thai và xuất huyết sau sinh nên phải bóc nhau thai bằng tay và truyền máu. Bệnh nhân lo lắng vì cô không có kinh nguyệt kể từ khi sinh. Cô ấy đang cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ và chưa quan hệ tình dục trở lại. Cô ấy không bị đau vùng chậu hoặc tiết dịch âm đạo. Huyết áp là 100/70 mm Hg và nhịp tim là 60/phút. Khám cho thấy tử cung nhỏ, không có cảm giác đau khi cử động cổ tử cung và không có máu trong vòm âm đạo. Cơ chế nào sau đây có khả năng nhất gây vô kinh ở bệnh nhân này?

Thiếu sản xuất LH và FSH

B. Estrogen kích thích tăng sinh nội mạc tử cung

C. Trở ngại kinh nguyệt do dính trong tử cung

D. Ức chế prolactin giải phóng hormone giải phóng gonadotropin

E. Ức chế rụng trứng bằng gonadotropin màng đệm beta-human

Lactational amenorrhea is the result of high levels of prolactin, which has an inhibitory effect on the production of the hypothalamic gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Pulsatile GnRH release from the hypothalamus is necessary for the production and release of LH and FSH by the anterior pituitary LH and FSH stimulate the ovary to induce ovulation. By inhibiting GnRH, and therefore LH and FSH, prolactin prevents ovulation and menstruation. Because lactation suppresses ovulation, it is a natural form of contraception for the first 6 months postpartum if the mother is breastfeeding exclusively. After the first 6 months, >50% of women resume ovulation and another form of contraception should be considered.

(Choice A) Sheehan syndrome (postpartum hypopituitarism) is characterized by absent LH and FSH production as well as low prolactin levels due to postpartum hemorrhage causing pituitary infarction. The clinical consequences include inability to lactate, amenorrhea, and hypotension This patient's normal blood pressure and ability to breastfeed suggest normal pituitary function.

(Choice 8) Prolactin causes continuous suppression of GnRH, which in turn results in reduced estrogen levels. Lactation can cause significant hypoestrogenism that leads patients to experience menopausal symptoms (eg, vaginal atrophy, hot flashes, night sweats) In contrast, unregulated endometrial proliferation is caused by conditions with unopposed estrogen stimulation (eg, polycystic ovary syndrome, obesity, tamoxifen) and presents as abnormal uterine bleeding

(Choice C) Intrauterine adhesions (Asherman syndrome) are caused by uterine curettage for an abortion or retained placenta Patients typically have amenorrhea and cyclic pelvic pain due to endometrial destruction and obstructed menstrual flow

(Choice E) Beta-human chorionic gonadotropin (�-hCG) levels become undetectable 2-4 weeks after delivery Abnormal �-hCG levels raise concern for gestational trophoblastic disease, which is associated with a molar pregnancy and presents with irregular bleeding rather than amenorrhea. Elevated �-hCG levels cause induction, not suppression, of ovulation.

Educational objective:
Elevated prolactin levels inhibit gonadotropin-releasing hormone release, thereby suppressing LH and FSH production As a result, women who are breastfeeding exclusively experience anovulation and amenorrhea

Vô kinh khi cho con bú là kết quả của nồng độ prolactin cao, có tác dụng ức chế sản xuất hormone giải phóng gonadotropin vùng dưới đồi (GnRH). Sự giải phóng GnRH theo nhịp từ vùng dưới đồi là cần thiết cho việc sản xuất và giải phóng LH và FSH bởi tuyến yên trước LH và FSH kích thích buồng trứng để gây rụng trứng. Bằng cách ức chế GnRH, và do đó ức chế LH và FSH, prolactin ngăn cản sự rụng trứng và kinh nguyệt. Vì việc tiết sữa ngăn cản sự rụng trứng nên đây là hình thức tránh thai tự nhiên trong 6 tháng đầu sau sinh nếu người mẹ cho con bú hoàn toàn. Sau 6 tháng đầu tiên, >50% phụ nữ tiếp tục rụng trứng và nên cân nhắc sử dụng một hình thức tránh thai khác.

(Lựa chọn A) Hội chứng Sheehan (suy tuyến yên sau sinh) được đặc trưng bởi sự vắng mặt sản xuất LH và FSH cũng như nồng độ prolactin thấp do xuất huyết sau sinh gây nhồi máu tuyến yên. Hậu quả lâm sàng bao gồm mất khả năng tiết sữa, vô kinh và hạ huyết áp. Huyết áp bình thường và khả năng cho con bú của bệnh nhân này cho thấy chức năng tuyến yên bình thường.

(Lựa chọn 8) Prolactin gây ức chế liên tục GnRH, từ đó làm giảm nồng độ estrogen. Cho con bú có thể gây ra chứng giảm estrogen đáng kể khiến bệnh nhân gặp các triệu chứng mãn kinh (ví dụ như teo âm đạo, bốc hỏa, đổ mồ hôi ban đêm). Ngược lại, sự tăng sinh nội mạc tử cung không được kiểm soát là do các tình trạng kích thích estrogen không bị cản trở (ví dụ, hội chứng buồng trứng đa nang, béo phì, tamoxifen) và biểu hiện như chảy máu tử cung bất thường

(Lựa chọn C) Dính trong tử cung (hội chứng Asherman) là do nạo tử cung để phá thai hoặc giữ lại nhau Bệnh nhân thường bị vô kinh và đau vùng chậu theo chu kỳ do nội mạc tử cung bị phá hủy và dòng chảy kinh nguyệt bị tắc nghẽn

(Lựa chọn E) Nồng độ gonadotropin màng đệm beta-human (�-hCG) không thể phát hiện được 2-4 tuần sau khi sinh. Nồng độ �-hCG bất thường làm tăng mối lo ngại về bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ, có liên quan đến thai trứng và biểu hiện chảy máu bất thường hơn là vô kinh . Nồng độ �-hCG tăng cao gây cảm ứng chứ không phải ức chế rụng trứng.

Mục tiêu giáo dục:

Nồng độ prolactin tăng cao ức chế sự giải phóng hormone giải phóng gonadotropin, do đó ức chế sản xuất LH và FSH. Kết quả là, những phụ nữ đang cho con bú hoàn toàn không rụng trứng và vô kinh.