QUESTION 6

The following vignette applies to the next 2 items. The items in the set must be answered in sequential order. Once you click  Proceed to Next Item, you will not be able to add or change an answer.

A 67-year-old woman comes to the office with severe vulvar 1itching and burning for the past 6 months. The patient has tried over-thecounter, topical lubricants for her symptoms without relief. She is no longer sexually active because vaginal penetration is not possible due to pain Medical history includes type 1 diabetes mellitus that is well controlled with insulin. The patient had a total vaginal hysterectomy at age 48 for adenomyosis She previously had no abnormal Pap tests and has not had cervical cancer screening since the hysterectomy Vital signs are normal. Plhysical examination shows thin, dry, white, plaque-like vulvar skin with loss of the labia minora. There is clitoral hood retraction. Excoriations are present bilaterally on the vulva.

Item 1 of 2

Which of the following is the best next step in evaluation of this patient?

A Potassium hydroxide preparation

B. Serum estrogen level

C. Vaginal Pap test

D. Vulvar punch biopsy

E. Yeast culture

Họa tiết sau áp dụng cho 2 mục tiếp theo. Các mục trong bộ phải được trả lời theo thứ tự tuần tự. Khi bạn nhấp vào Tiếp tục với Mục tiếp theo, bạn sẽ không thể thêm hoặc thay đổi câu trả lời.

Một phụ nữ 67 tuổi đến phòng khám với tình trạng ngứa và nóng rát âm hộ nghiêm trọng trong 6 tháng qua. Bệnh nhân đã thử bôi trơn tại chỗ không kê đơn để điều trị các triệu chứng mà không thuyên giảm. Cô ấy không còn hoạt động tình dục vì không thể thâm nhập vào âm đạo do bị đau. Tiền sử bệnh bao gồm đái tháo đường týp 1 được kiểm soát tốt bằng insulin. Bệnh nhân đã được cắt tử cung toàn bộ qua đường âm đạo ở tuổi 48 vì bệnh adenomyosis. Trước đây cô ấy không có xét nghiệm Pap bất thường và chưa sàng lọc ung thư cổ tử cung kể từ khi cắt tử cung. Các dấu hiệu sinh tồn là bình thường. Khám lâm sàng thấy da âm hộ mỏng, khô, trắng, giống mảng bám và mất môi bé. Có sự co rút mui xe của âm vật. Các vết trầy xước hiện diện hai bên trên âm hộ.

Mục 1 trên 2

Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc đánh giá bệnh nhân này?

A. Một chế phẩm kali hydroxit

B. Nồng độ estrogen huyết thanh

C. Xét nghiệm Pap âm đạo

D. Sinh thiết bấm âm hộ

E. Nuôi cấy nấm men

This patient has vulvar lichen sclerosus, a chronic inflamm atory disease common in postmenopausal women, particularly in those with an autoimmune disease (eg, type 1 diabetes mellitus). In early stages of the disease, the vulva thins, causing hypopigmented (white) areas and increasing skin sensitivity that results in intense vulvar itching and burning (and associated erosions and excoriations). Chronic irritation and scratching transform the thinned skin to thickened, white vuIvar plaques (ie, lichenification), often with perianal skin thickening in a classic figure-eight pattern. In severe cases, normal anatomic structures may be obliterated or atrophied, leading to loss of the labia minora and clitoral hood retraction, which can result in dyspareunia (as in this patient) and urinary symptoms (eg, dysuria, nocturia). Although lichen sc:lerosus can be clinically diagnosed, a vulvar punch biopsy is recommended to confirm the diagnosis and rule out vulvar cancer (which can occur in patients with prolonged or persistent lichen sclerosus).

(Choices A and E) A potassium hydroxide preparation and yeast culture of skin scrapings are performed in patients with candida intertrigo Candida intertrigo is more common in patients with diabetes mellitus and causes vulvar pruritus; however, patients typically have red, erythematous lesions with associated satellite lesions that can extend to the inner thighs and groin, which are not seen in this patient.

(Choice B) The genitourinary syndrome of menopause (also known as vulvovaginal atrophy) is caused by low estrogen levels; however, this condition is diagnosed clinically rather than by :serum estrogen level measurement. Vulvovaginal atrophy can cause vulvar pruritus and dyspareunia but does not cause white plaques or involve the perianal region.

(Choice C) Pap testing assesses for cervical and vaginal malignancies, which can occur secondary to chronic inflammation. Although lichen sclerosus causes chronic inflammation, it spares the vagina and does not increase the risk of these malignancies In addition, Pap testing is not recommended in women age >65 or in those who have had a hysterectomy and no prior abnormal Pap tests

Educational objective:

Vulvar lichen sclerosus is a chronic inflammatory condition that can present with vuIvar pruritus, white vuIvar plaques, and loss of normal architecture (eg, loss of labia minora) A vulvar punch biopsy is recommended to confirm the diagnosis and rule out vulvar cancer.

Bệnh nhân này mắc bệnh xơ cứng âm hộ, một bệnh viêm mãn tính thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh, đặc biệt ở những người mắc bệnh tự miễn (ví dụ như đái tháo đường týp 1). Trong giai đoạn đầu của bệnh, âm hộ mỏng đi, gây ra các vùng giảm sắc tố (màu trắng) và làm tăng độ nhạy cảm của da dẫn đến ngứa và rát âm hộ dữ dội (và liên quan đến xói mòn và trầy xước). Kích ứng và gãi mãn tính làm cho vùng da mỏng trở thành mảng âm hộ dày, màu trắng (tức là lichen hóa), thường khiến da quanh hậu môn dày lên theo hình số 8 cổ điển. Trong những trường hợp nghiêm trọng, các cấu trúc giải phẫu bình thường có thể bị xóa bỏ hoặc teo đi, dẫn đến mất môi bé và co rút âm vật, có thể dẫn đến giao hợp đau (như ở bệnh nhân này) và các triệu chứng tiết niệu (ví dụ như khó tiểu, tiểu đêm). Mặc dù bệnh lichen sc:lerosus có thể được chẩn đoán trên lâm sàng, nhưng sinh thiết bấm âm hộ được khuyến khích để xác nhận chẩn đoán và loại trừ ung thư âm hộ (có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh lichen sclerosus kéo dài hoặc dai dẳng).

(Lựa chọn A và E) Việc chuẩn bị kali hydroxit và nuôi cấy men từ vết xước da được thực hiện ở bệnh nhân nhiễm nấm candida intertrigo. Candida intertrigo phổ biến hơn ở bệnh nhân đái tháo đường và gây ngứa âm hộ; tuy nhiên, bệnh nhân thường có các tổn thương ban đỏ, đỏ kèm theo các tổn thương vệ tinh có thể lan đến mặt trong đùi và háng, những tổn thương này không thấy ở bệnh nhân này.

(Lựa chọn B) Hội chứng tiết niệu sinh dục của thời kỳ mãn kinh (còn gọi là teo âm hộ âm đạo) là do nồng độ estrogen thấp; tuy nhiên, tình trạng này được chẩn đoán dựa trên lâm sàng chứ không phải bằng cách đo nồng độ estrogen trong huyết thanh. Teo âm hộ âm đạo có thể gây ngứa âm hộ và giao hợp đau nhưng không gây mảng trắng hoặc liên quan đến vùng quanh hậu môn.

(Lựa chọn C) Xét nghiệm Pap đánh giá các khối u ác tính ở cổ tử cung và âm đạo, có thể xảy ra thứ phát sau tình trạng viêm mãn tính. Mặc dù lichen sclerosus gây viêm mãn tính nhưng nó không ảnh hưởng đến âm đạo và không làm tăng nguy cơ mắc các khối u ác tính này. Ngoài ra, xét nghiệm Pap không được khuyến cáo ở phụ nữ > 65 tuổi hoặc ở những người đã cắt bỏ tử cung và không có xét nghiệm Pap bất thường trước đó.

Mục tiêu giáo dục:

Âm hộ xơ cứng là một tình trạng viêm mãn tính có thể xuất hiện với ngứa âm hộ, mảng âm hộ trắng và mất cấu trúc bình thường (ví dụ, mất môi âm hộ nhỏ). Sinh thiết âm hộ được khuyến khích để xác nhận chẩn đoán và loại trừ ung thư âm hộ.