QUESTION 6

 A 57-year-old woman comes to the office for evaluation of vaginal pruritus, pain with urination, and increased urinary frequency. The patient's symptoms have been present for several months but have intensified recently Her husband passed away 4 years ago, and the patient had not been sexually active until 6 months ago with a new partner She has had some pain with intercourse and has tried over-the-counter, water-based lubricants with little relief. Her last menstrual period was 7 years ago She has poorly controlled type 2 diabetes mellitus with a recent hemoglobin A1c of 8.4%. BMII is 28 kg/m2. Vital signs are normal. Pelvic examination shows thin vulvar skin with reduced elasticity The vagina appears pale, dry, and has multiple areas of petechiae There is minimal clear discharge in the vault Vaginal pH is 6.5. Urinalysis is normal. Which of the following is the best next step in management of this patient?

A Oral metronidazole

B. Oral nitrofurantoin

C. Topical corticosteroid cream

D. Topical nystatin cream

E. Vaginal estrogen cream

Một phụ nữ 57 tuổi đến khám vì ngứa âm đạo, đau khi đi tiểu và tiểu nhiều lần. Các triệu chứng của bệnh nhân đã xuất hiện được vài tháng nhưng ngày càng trầm trọng hơn gần đây Chồng cô ấy đã qua đời cách đây 4 năm và bệnh nhân không quan hệ tình dục cho đến 6 tháng trước với bạn tình mới Cô ấy bị đau khi giao hợp và đã thử các biện pháp tránh thai. - Chất bôi trơn gốc nước có tác dụng giảm đau nhẹ. Lần kinh nguyệt cuối cùng của cô ấy là 7 năm trước Cô ấy bị đái tháo đường týp 2 kiểm soát kém với huyết sắc tố A1c gần đây là 8,4%. BMII là 28 kg/m2. Các dấu hiệu sinh tồn đều bình thường. Khám vùng chậu cho thấy da âm hộ mỏng, độ đàn hồi giảm. Âm đạo có vẻ nhợt nhạt, khô và có nhiều vùng chấm xuất huyết. Có dịch tiết trong suốt ở mức tối thiểu. Độ pH của âm đạo là 6,5. Phân tích nước tiểu là bình thường. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

A. Metronidazole đường uống

B. Nitrofurantoin đường uống

C. Kem corticosteroid bôi tại chỗ

D. Kem nystatin bôi tại chỗ

E. Kem bôi estrogen âm đạo

This patient has genitourinary syndrome of menopause (or atrophic vaginitis), in which reduced estrogen levels associated with menopause cause decreased blood flow and reduced collagen and glycogen content in vulvovaginal tissues. This results in thin vulvar skin with reduced elasticity and loss of vaginal tissue pliability that cause vaginal pruritus and dyspareunia. Due to the proximity of the bladder to the vaginal epithelium, the bladder trigone and urethral epithelium may also atrophy, resulting in dysuria and urinary frequency (mimicking a urinary tract infection) Patients typically have a pale, dry vagina with petechiae (due to easily denuded epithelium) and minimal vaginal discharge with a pH >4.5 (due to decreased lactic acid production from low glycogen content).

The first-line management of atrophic vaginitis is vaginal moisturizers and lubricants. In patients with no symptom improvement, treatment is with vaginal estrogen (eg, cream, tablet, ring), which increases blood flow and glycogen content to the vulvovaginal tissues.

(Choice A) Metronidazole treats trichomoniasis and bacterial vaginosis, which are associated with an increased vaginal pH (ie, >4.5 pH). Patients with trichomoniasis may have cervical petechiae or punctate hemorrhages, but usually also have a copious, frothy green discharge (not seen in this patient). Patients with bacterial vaginosis typically have a malodorous, thin vaginal discharge with no other symptoms (eg, pruritus), making this diagnosis unlikely.

(Choice B) Patients with urinary tract infections are typically treated with oral nitrofurantoin. Although this patient has dysuria and urinary frequency, her urinalysis is normal, making a urinary tract infection unlikely

(Choice C) Topical corticosteroid cream is used for vulvar lichen sclerosus, which can present as vulvar pruritus and dyspareunia However, patients have thin, white skin that forms into plaques, destroying the normal vulvar architecture. In addition, lichen sclerosus does not affect the vagina, making this diagnosis unlikely

(Choice D) Topical nystatin treats candida intertrigo, which can present with vulvar pruritis, particularly in patients with poorly controlled diabetes mellitus. However, candida intertrigo typically presents with erythematous plaques with satellite lesions involving the inguinal folds (not seen in this patient)

Educational objective:

Patients with the genitourinary syndrome of menopause (ie, atrophic vaginitis) can have vaginal pruritis, dyspareunia, thin vulvar skin with decreased elasticity, and a pale, dry vagina First-line treatment is vaginal lubricants and moisturizers; those with no symptom improvement are treated with vaginal estrogen

Bệnh nhân này mắc hội chứng tiết niệu sinh dục thời kỳ mãn kinh (hoặc viêm teo âm đạo), trong đó nồng độ estrogen giảm liên quan đến mãn kinh làm giảm lưu lượng máu và giảm hàm lượng collagen và glycogen trong các mô âm hộ. Điều này dẫn đến da âm hộ mỏng, giảm độ đàn hồi và mất độ đàn hồi của mô âm đạo, gây ngứa âm đạo và giao hợp đau. Do bàng quang nằm gần biểu mô âm đạo, biểu mô tam giác bàng quang và niệu đạo cũng có thể bị teo, dẫn đến khó tiểu và tiểu nhiều lần (bắt chước nhiễm trùng đường tiết niệu). Bệnh nhân thường có âm đạo khô, nhợt nhạt với các đốm xuất huyết (do dễ bị bong ra). biểu mô) và tiết dịch âm đạo tối thiểu với độ pH > 4,5 (do giảm sản xuất axit lactic do hàm lượng glycogen thấp).

Cách điều trị đầu tiên đối với bệnh viêm teo âm đạo là dùng kem dưỡng ẩm và chất bôi trơn âm đạo. Ở những bệnh nhân không cải thiện triệu chứng, điều trị bằng estrogen đặt âm đạo (ví dụ: kem, viên nén, vòng), làm tăng lưu lượng máu và hàm lượng glycogen đến các mô âm hộ.

(Lựa chọn A) Metronidazole điều trị bệnh trichomonas và viêm âm đạo do vi khuẩn, có liên quan đến việc tăng độ pH âm đạo (tức là > 4,5 pH). Bệnh nhân nhiễm trichomonas có thể có chấm xuất huyết ở cổ tử cung hoặc xuất huyết dạng chấm, nhưng cũng thường có dịch tiết nhiều, nhiều bọt màu xanh lá cây (không thấy ở bệnh nhân này). Bệnh nhân bị viêm âm đạo do vi khuẩn thường có dịch tiết âm đạo mỏng, hôi, không có triệu chứng nào khác (ví dụ ngứa), khiến chẩn đoán này khó có thể xảy ra.

(Lựa chọn B) Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu thường được điều trị bằng nitrofurantoin đường uống. Mặc dù bệnh nhân này có tiểu khó và tiểu nhiều lần, kết quả xét nghiệm nước tiểu của cô ấy bình thường, khiến cho khả năng nhiễm trùng đường tiết niệu là không thể.

(Lựa chọn C) Kem corticosteroid bôi tại chỗ được sử dụng cho bệnh xơ cứng âm hộ, có thể biểu hiện dưới dạng ngứa âm hộ và giao hợp đau. Tuy nhiên, bệnh nhân có làn da mỏng, trắng và tạo thành mảng, phá hủy cấu trúc âm hộ bình thường. Ngoài ra, bệnh lichen sclerosus không ảnh hưởng đến âm đạo nên khó có thể chẩn đoán được.

(Lựa chọn D) Nystatin bôi tại chỗ điều trị nấm candida intertrigo, có thể biểu hiện bằng ngứa âm hộ, đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát kém. Tuy nhiên, nấm candida intertrigo thường biểu hiện bằng các mảng hồng ban có tổn thương vệ tinh liên quan đến nếp bẹn (không thấy ở bệnh nhân này)

Mục tiêu giáo dục:

Bệnh nhân mắc hội chứng tiết niệu sinh dục thời kỳ mãn kinh (tức là viêm teo âm đạo) có thể bị ngứa âm đạo, giao hợp đau, da âm hộ mỏng, giảm độ đàn hồi và âm đạo khô, nhợt nhạt. Điều trị đầu tiên là bôi trơn và dưỡng ẩm âm đạo; những người không cải thiện triệu chứng được điều trị bằng estrogen âm đạo