QUESTION 6

 A 32-year-old woman comes to the office with pelvic pain for the past 2 days after her menstrual period ended. The patient says that the pain "feels like labor contractions" and ibuprofen provides no relief. She has a history of regular but heavy menstrual cycles and occasionally passes clots. The patient is sexually active and uses the rhythm method for contraception Five years ago, she had a spontaneous abortion treated by suction dilation and curettage Papanicolaou test was normal 2 years ago. Blood pressure is 140/90 mm Hg and pulse is 113/min. Pelvic examination shows an irregularly enlarged uterus. The cervix is dilated 5 cm with a spherical mass visible through the external os. The mass is firm and smooth, and slight bleeding is noted around it Which of the following is the most likely diagnosis?

A Carcinoma of the cervix

B. Cystocele

C. Leiomyoma uteri

D. Molar pregnancy

E. Retained tampon

F. Threatened abortion

Một phụ nữ 32 tuổi đến khám vì đau vùng chậu trong 2 ngày sau khi hết kinh. Bệnh nhân nói rằng cơn đau "giống như cơn co thắt chuyển dạ" và ibuprofen không giúp giảm đau. Cô ấy có tiền sử kinh nguyệt đều đặn nhưng nhiều và thỉnh thoảng bị ra cục máu đông. Bệnh nhân có quan hệ tình dục và sử dụng phương pháp vòng tránh thai. Cách đây 5 năm, cô bị sẩy thai tự nhiên được điều trị bằng phương pháp hút nong và nạo test Papanicolaou bình thường cách đây 2 năm. Huyết áp là 140/90 mm Hg và nhịp tim là 113/phút. Khám vùng chậu cho thấy tử cung to bất thường. Cổ tử cung giãn ra 5 cm với một khối hình cầu có thể nhìn thấy qua lỗ ngoài. Khối này chắc và mịn, xung quanh có chảy máu nhẹ. Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất?

A Ung thư cổ tử cung

B. Thoát vị bàng quang

C. U cơ trơn tử cung

D. Mang thai trứng

E. Băng vệ sinh bị giữ lại

F. Đe dọa phá thai

A uterus with irregular enlargement on examination suggests uterine leiomyomata. This patient has the typical presentation and examination findings of prolapsing leiomyoma uteri (fibroid). Speculum and bimanual examination confirms the firm, smooth, round mass at the cervical os consistent with an aborting submucous myoma The diagnosis is entirely clinical due to the specific presentation, although ultrasonography can be performed to assess for additional fibroids.

Submucous fibroids arise from the myometrium immediately under the endometrial lining and protrude into the uterine cavity The most common symptom is heavy and prolonged menstrual bleeding due to endometrial distortion. When entirely in the endometrial cavity, submucosal fibroids are termed intracavitary and can prolapse through the cervical os during expulsion from the uterus while hanging from a pedicle attached to the myometrium. This expulsion causes labor-like pain due to mechanical cervical uterus while hanging from a pedicle attached to the myometrium This expulsion causes labor-like pain due to mechanical cervical dilation by the solid mass and is preceded by heavy vaginal bleeding. The patient's elevated blood pressure and pulse are likely due to significant discomfort, although anemia may also be present Treatment of an aborting myoma is with surgical removal and can typically be accomplished vaginally. Other consequences of large submucous myomata include infertility, recurrent miscarriage, and pregnancy complications (eg, fetal malpresentation, fetal growth restriction)

(Choice A) Advanced carcinoma of the cervix could present as an exophytic, friable, irregularly shaped lesion and with postcoital spotting, not heavy menses and a firm, round mass. Cervical carcinoma takes many years to develop and is unlikely in a patient with a recent normal Papanicolaou test.

(Choice B) A cystocele (bladder prolapse) is characterized lby pelvic pressure, urinary symptoms, and/or a palpable vaginal bulge, not heavy menses. The cervix would remain behind the cystocele and would appear normal (ie, without any masses).

(Choices D and F) Pregnancy is unlikely in this patient who just had her menstrual period, despite the poor relative effectiveness of rhythm method contraception In addition, although a threatened abortion may present with heavy vaginal bleeding, the cervix remains closed, not dilated. Tissue from an ongoing abortion is soft rather than the firm consistency of a fibroid. Typical findings in molar pregnancy are hyperemesis gravidarum and a uterine size-date discrepancy, not a firm mass at the cervical os.

(Choice E) A retained tampon would be located in the posterior vagina rather than inside the uterus at the cervical os. The tampon would be soft, foul-smelling, and <5 cm in size rather than a firm and round mass distending the cervix.

Educational objective:
Submucous fibroids arise from the myometrium immediately under the endometrial lining and protrude into the uterine cavity They commonly cause heavy and prolonged menstrual bleeding and can prolapse through the cervical os, presenting with a typical laborlike pain due to cervical distension by the solid mass

Tử cung to không đều khi khám gợi ý u cơ trơn tử cung. Bệnh nhân này có biểu hiện và kết quả khám điển hình của bệnh u xơ tử cung sa tử cung (u xơ tử cung). Kiểm tra bằng mỏ vịt và bằng tay xác nhận khối tròn, mịn, chắc ở cổ tử cung phù hợp với u xơ dưới niêm mạc bị bong. Chẩn đoán hoàn toàn dựa trên lâm sàng do biểu hiện cụ thể, mặc dù siêu âm có thể được thực hiện để đánh giá các u xơ bổ sung.

U xơ dưới niêm mạc phát sinh từ nội mạc tử cung ngay dưới niêm mạc tử cung và nhô vào trong khoang tử cung. Triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu kinh nhiều và kéo dài do nội mạc tử cung bị biến dạng. Khi nằm hoàn toàn trong khoang nội mạc tử cung, u xơ dưới niêm mạc được gọi là u xơ trong khoang và có thể sa qua lỗ cổ tử cung khi bị tống ra khỏi tử cung trong khi treo lơ lửng trên một cuống gắn vào nội mạc tử cung. Sự trục xuất này gây ra cơn đau giống như chuyển dạ do tử cung cổ tử cung cơ học treo trên một cuống gắn vào nội mạc tử cung. Sự trục xuất này gây ra cơn đau giống như chuyển dạ do sự giãn nở cơ học của cổ tử cung bởi khối rắn và trước đó là chảy máu âm đạo nặng. Huyết áp và mạch tăng cao của bệnh nhân có thể là do cảm giác khó chịu đáng kể, mặc dù cũng có thể bị thiếu máu. Điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật cắt bỏ và thường có thể được thực hiện qua đường âm đạo. Các hậu quả khác của u xơ dưới niêm mạc lớn bao gồm vô sinh, sẩy thai tái phát và các biến chứng khi mang thai (ví dụ như thai nhi dị dạng, thai chậm phát triển)

(Lựa chọn A) Ung thư biểu mô cổ tử cung tiến triển có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương lồi ra ngoài, dễ vỡ, hình dạng không đều và có đốm sau giao hợp, kinh nguyệt không nặng và khối tròn, chắc. Ung thư biểu mô cổ tử cung phải mất nhiều năm để phát triển và khó xảy ra ở bệnh nhân có xét nghiệm Papanicolaou bình thường gần đây.

(Lựa chọn B) Sa bàng quang (sa bàng quang) được đặc trưng bởi áp lực vùng chậu, các triệu chứng tiết niệu và/hoặc sờ thấy âm đạo phình ra, không phải là kinh nguyệt nhiều. Cổ tử cung sẽ vẫn ở phía sau sa bàng quang và có vẻ bình thường (tức là không có khối u nào).

(Lựa chọn D và F) Khả năng mang thai khó xảy ra ở bệnh nhân vừa mới có kinh, mặc dù hiệu quả tương đối kém của phương pháp tránh thai theo chu kỳ. Ngoài ra, mặc dù dọa sẩy thai có thể xuất hiện với chảy máu âm đạo nhiều nhưng cổ tử cung vẫn đóng, không giãn. Mô từ quá trình phá thai đang diễn ra mềm hơn là cứng chắc như u xơ. Những phát hiện điển hình ở thai trứng là chứng nôn nghén nặng và sự khác biệt về kích thước tử cung, ngày tháng chứ không phải là một khối cứng ở lỗ cổ tử cung.

(Lựa chọn E) Băng vệ sinh bị giữ lại sẽ nằm ở phía sau âm đạo chứ không phải bên trong tử cung ở lỗ cổ tử cung. Tampon sẽ mềm, có mùi hôi và kích thước < 5 cm chứ không phải là khối tròn, chắc làm căng cổ tử cung.

Mục tiêu giáo dục:

U xơ dưới niêm mạc phát sinh từ nội mạc tử cung, ngay dưới niêm mạc tử cung và nhô vào trong khoang tử cung. Chúng thường gây chảy máu kinh nguyệt nặng và kéo dài và có thể sa qua lỗ cổ tử cung, biểu hiện đau đớn giống như chuyển dạ điển hình do cổ tử cung bị căng do khối rắn.