QUESTION 7

 A 60-year-old woman, gravida 3 para 3, comes to the office due to shortness of breath. Over the past 6 months, the patient has been finding it progressively more difficult to take deep breaths. S:he has also noticed that she cannot fit into any of her pants lately despite a decreased appetite and nausea. The patient has a history of type 2 diabetes and has never had any surgeries All her children were born vaginally. Routine mammography 4 years ago was normal. The patient has a sister with breast cancer, BRCA mutation positive Physical examination shows an ill-appearing woman with a distended abdomen and decreased bowel sounds. The lungs are clear on auscultation. Pelvic examination shows a firm, nodular, non-mobile mass in the left adnexa. A pelvic ultrasound is performed and confirms the physical examination findings Which of the following is the most appropriate next step in management of this patient?

A Exploratory laparotomy

B. Hysteroscopy

C. Image-guided biopsy of pelvic mass

D. Loop electrosurgical excision procedure

E. Myomectomy

Một phụ nữ 60 tuổi, gradida 3 para 3, đến phòng khám vì khó thở. Trong 6 tháng qua, bệnh nhân ngày càng thấy khó thở sâu hơn. S:anh ấy cũng nhận thấy gần đây cô ấy không thể mặc vừa bất kỳ chiếc quần nào mặc dù cảm giác thèm ăn và buồn nôn đã giảm đi. Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường týp 2, chưa từng phẫu thuật. Các con của cô đều sinh thường. Chụp nhũ ảnh định kỳ 4 năm trước là bình thường. Bệnh nhân có chị gái bị ung thư vú, đột biến BRCA dương tính. Khám thực thể cho thấy một phụ nữ có ngoại hình xấu với bụng chướng và nhu động ruột giảm. Phổi trong khi nghe tim thai. Khám vùng chậu cho thấy một khối chắc, dạng nốt, không di động ở phần phụ bên trái. Siêu âm vùng chậu được thực hiện và xác nhận các kết quả khám lâm sàng Điều nào sau đây là bước tiếp theo thích hợp nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?

A. Một phẫu thuật nội soi thăm dò

B. Nội soi buồng tử cung

C. Sinh thiết khối vùng chậu dưới hướng dẫn của hình ảnh

D. Quy trình cắt bỏ vòng bằng phẫu thuật điện

E. Phẫu thuật cắt bỏ cơ

Epithelial ovarian cancer (EOC) occurs primarily in postmenopa usal women, and those with a family history of ovarian or breast cancer (eg, BRCA mutation carrier) are particularly susceptible EOC commonly presents with advanced disease as early symptoms (eg, bloating, abdominal pain) tend to be vague and nonspecific. A firm, non-mobile pelvic mass with nodularity in a postmenopausal patient is concerning for EOC that has extended beyond the adnexa. In addition, this patient has symptoms of ascites (eg, shortness of breath, decreased appetite, abdominal distension, decreased bowel sounds), which is likely due to peritoneal spread of cancer causing increased capillary permeability and decreased intravascular oncotic pressure

Imaging (eg, pelvic ultrasound) is done to confirm the presumed clinical diagnosis of ovarian cancer and ascites; it may also evaluate for metastatic disease. CA-125 should be drawn to correlate with clinical findings and to monitor treatment in the future. Exploratory laparotomy with cancer resection and inspection of the entire abdominal cavity for metastases (ie, surgical staging) is required when there is a high clinical suspicion of EOC, particularly with an acute presentation, as in this patient. During surgery, the ovaries, uterus, omentum, and any visually apparent cancerous lesion will be removed and pelvic and paraaortic lymph nodes will be dissected. Chemotherapy with platinum-based agents is initiated after surgery.

(Choice B) Hysteroscopy allows for direct visualization of the uterine cavity for the diagnosis and treatment of intrauterine pathology (eg, endometrial polyp, submucous myoma, adhesions) This procedure is not indicated as EOC does not cause intrauterine pathology.

(Choice C) Image-guided biopsy is contraindicated in this patient due to the malignant features of her presentation (age, family history, ascites, dyspnea, mass with firm nodularity) In the case of EOC, biopsy could lead to rupture of the mass and result in spreading of the cancerous cells throughout the abdomen; ideally, the mass is removed intact during exploratory laparotomy.

(Choice D) A loop electrosurgical excision procedure involves removal of cancerous or precancerous changes of the cervical transformation zone. Advanced cervical cancer requires further excision (eg, hysterectomy) and typically presents with a bleeding, cervical mass rather than a nodular pelvic mass and ascites.

(Choice E) Myomectomy is a procedure to remove uterine fibroids, which classically present with an irregularly enlarged uterus, not with ascites and a nodular, immobile pelvic mass.

Educational objective:

Advanced ovarian cancer may present with a pelvic mass and ascites. Management involves exploratory laparotomy with cancer resection and staging with inspection of the entire abdominal cavity.

Ung thư buồng trứng biểu mô (EOC) xảy ra chủ yếu ở phụ nữ mãn kinh và những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư buồng trứng hoặc ung thư vú (ví dụ, người mang đột biến BRCA) đặc biệt nhạy cảm với EOC, thường biểu hiện bệnh tiến triển với các triệu chứng sớm (ví dụ như đầy hơi, đau bụng). ) có xu hướng mơ hồ và không đặc hiệu. Một khối vùng chậu chắc chắn, không di động có nốt sần ở bệnh nhân sau mãn kinh có liên quan đến EOC đã lan ra ngoài phần phụ. Ngoài ra, bệnh nhân này còn có các triệu chứng cổ trướng (ví dụ: khó thở, chán ăn, chướng bụng, giảm nhu động ruột), có thể do ung thư lan rộng qua phúc mạc gây tăng tính thấm mao mạch và giảm áp lực thẩm thấu nội mạch.

Hình ảnh học (ví dụ, siêu âm vùng chậu) được thực hiện để xác nhận chẩn đoán lâm sàng giả định về ung thư buồng trứng và cổ trướng; nó cũng có thể đánh giá bệnh di căn. CA-125 nên được rút ra để tương quan với các phát hiện lâm sàng và theo dõi việc điều trị trong tương lai. Phẫu thuật nội soi thăm dò với cắt bỏ ung thư và kiểm tra toàn bộ khoang bụng để tìm di căn (tức là phân giai đoạn phẫu thuật) là cần thiết khi có nghi ngờ lâm sàng cao về EOC, đặc biệt với biểu hiện cấp tính, như ở bệnh nhân này. Trong quá trình phẫu thuật, buồng trứng, tử cung, mạc nối và bất kỳ tổn thương ung thư nào có thể nhìn thấy rõ ràng sẽ được cắt bỏ và các hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh động mạch chủ sẽ được mổ xẻ. Hóa trị với các thuốc gốc bạch kim được bắt đầu sau phẫu thuật.

(Lựa chọn B) Nội soi tử cung cho phép quan sát trực tiếp khoang tử cung để chẩn đoán và điều trị bệnh lý trong tử cung (ví dụ: polyp nội mạc tử cung, u xơ dưới niêm mạc, dính) Thủ thuật này không được chỉ định vì EOC không gây ra bệnh lý trong tử cung.

(Lựa chọn C) Chống chỉ định sinh thiết dưới hướng dẫn bằng hình ảnh ở bệnh nhân này do các đặc điểm ác tính của bệnh nhân (tuổi, tiền sử gia đình, cổ trướng, khó thở, khối có nốt cứng) Trong trường hợp EOC, sinh thiết có thể dẫn đến vỡ khối và dẫn đến sự lan rộng của các tế bào ung thư khắp vùng bụng; lý tưởng nhất là khối lượng được lấy ra nguyên vẹn trong quá trình mở bụng thăm dò.

(Lựa chọn D) Thủ tục cắt bỏ bằng phẫu thuật vòng điện bao gồm việc loại bỏ các thay đổi ung thư hoặc tiền ung thư ở vùng biến đổi cổ tử cung. Ung thư cổ tử cung tiến triển cần phải cắt bỏ thêm (ví dụ, cắt tử cung) và thường biểu hiện bằng chảy máu, khối ở cổ hơn là khối dạng nốt ở vùng chậu và cổ trướng.

(Lựa chọn E) Phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung là một thủ thuật để loại bỏ u xơ tử cung, biểu hiện điển hình với tử cung to bất thường, không có cổ trướng và khối u vùng chậu bất động.

Mục tiêu giáo dục:

Ung thư buồng trứng tiến triển có thể xuất hiện với khối vùng chậu và cổ trướng. Quản lý bao gồm phẫu thuật nội soi thăm dò với cắt bỏ ung thư và xác định giai đoạn bằng việc kiểm tra toàn bộ khoang bụng.