QUESTION 8

 A 34-year-old woman comes to the office for evaluation of 3 months of amenorrhea. She first began experiencing irregular periods a year ago, and now they have stopped completely The patient has no headaches, visual changes, galactorrhea, hair loss, or fatigue. She has a history of non-Hodgkin lymphoma for which she received chemotherapy 5 years ago; there are no signs of recurrence. The patient currently takes no medications. Family history is noncontributory Her most recent Pap test was last year and all prior testing was normal. She has no history of sexually transmitted infections. The patient does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs. Blood pressure is 120/80 mm Hg and pulse is 78/min. BMI is 28 kg/m2 Physical examination reveals a nonenlarged thyroid without masses. Cardiopulmonary examination is normal. Pelvic ex.amination reveals dry vaginal mucosa and a small, anteverted, mobile uterus with no adnexal masses. A pregnancy test is negative Which of the following laboratory findings are most likely present in this patient?

FSH LH Prolactin TSH
A T T Normal Normal
B. ! ! Normal Normal
C. Normal Normal Normal Normal
D. ! ! 1 Normal
E. ! ! 7 7

Một phụ nữ 34 tuổi đến phòng khám để đánh giá tình trạng vô kinh 3 tháng. Cô bắt đầu có kinh nguyệt không đều cách đây một năm và hiện tại đã hết hẳn. Bệnh nhân không còn đau đầu, thay đổi thị giác, tiết nhiều sữa, rụng tóc hay mệt mỏi. Cô ấy có tiền sử bệnh ung thư hạch không Hodgkin mà cô ấy đã được hóa trị liệu cách đây 5 năm; không có dấu hiệu tái phát. Hiện tại bệnh nhân không dùng thuốc gì. Tiền sử gia đình không đóng góp gì cho xét nghiệm Pap gần đây nhất của cô ấy là vào năm ngoái và tất cả các xét nghiệm trước đó đều bình thường. Cô không có tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp. Huyết áp là 120/80 mm Hg và nhịp tim là 78 lần/phút. BMI là 28 kg/m2 Khám thực thể cho thấy tuyến giáp không to và không có khối. Khám tim phổi là bình thường. Khám vùng chậu cho thấy niêm mạc âm đạo khô và tử cung nhỏ, di động, không có khối phần phụ. Thử thai âm tính Kết quả xét nghiệm nào sau đây có nhiều khả năng xuất hiện ở bệnh nhân này?

FSH LH Prolactin TSH

A T T Bình thường Bình thường

B. ! ! Bình thường Bình thường

C. Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường

D. ! ! 1 bình thường

E. ! ! 7 7

This patient has a history of cancer, amenorrhea, and signs of estrogen deficiency (eg, vaginal dryness), consistent with ovarian failure secondary to chemotherapy. Hypergonadotropic hypogonadism in women age <40, also known as primary ovarian insufficiency, occurs due to the absence of developing follicles. Chemotherapy and radiation target rapidly dividing cancer cells but also affect the proliferating granulosa and theca cells of the ovary Patients undergoing cancer treatment often have transient amenorrhea but have an overall shortened reproductive capacity even if menses return. Ovarian failure results in decreased estrogen, thereby decreasing negative feedback to the hypothalamus and pituitary and resulting in increased FSH and LH production. Treatment with hormone replacement therapy provides menopausal symptom relief and bone loss protection. Fertility preservation may be possible with cryopreservation techniques

(Choice B) Functional hypothalamic amenorrhea occurs in patients with relative caloric deficiency (unlikely with a normal BMI) and is characterized by a decrease in GnRH secretion, resulting in decreased FSH and LH levels and suppression of ovarian function. There is no association with chemotherapy.

(Choice C) Asherman syndrome is a structural cause of secondary amenorrhea due to intrauterine adhesions from endometrial infection (eg, endometritis) or instrumentation (eg, dilation and curettage). Hormone levels are normal.

(Choice 0) Prolactinoma is a cause of secondary amenorrh,ea; elevated prolactin levels negatively inhibit hypothalamic GnRH secretion and result in decreased FSH and LH levels. Symptoms include headache, bilateral hemianopsia, and galactorrhea, which are not seen in this patient. In addition, there is no correlation with history of chemotherapy.

(Choice E) Hypothyroidism can present with menstrual dysfunction, fatigue, and hair changes, without signs of hypoestrogenism Findings include an enlarged thyroid, elevated TSH, and low T3/T4 levels. In hypothyroidism, low T3/T4 increases thyrotropinreleasing hormone (TRH) secretion from the hypothalamus. Increased TRH stimulates prolactin secretion, which has inhibitory effects

on GnRH production, thereby decreasing FSH and LH levels.

Educational objective:

Ovarian failure may occur secondary to chemotherapy and presents with amenorrhea and signs of estrogen deficiency (eg, vaginal dryness) Ovarian failure is characterized by increased FSH and LH due to lack of feedback inhibition from estrogen.

Bệnh nhân này có tiền sử ung thư, vô kinh và có dấu hiệu thiếu hụt estrogen (ví dụ, khô âm đạo), phù hợp với suy buồng trứng thứ phát sau hóa trị. Suy sinh dục do tăng hormone tuyến sinh dục ở phụ nữ < 40 tuổi, còn gọi là suy buồng trứng nguyên phát, xảy ra do nang trứng không phát triển. Hóa trị và xạ trị nhằm mục tiêu phân chia nhanh chóng các tế bào ung thư nhưng cũng ảnh hưởng đến các tế bào hạt và tế bào vỏ đang tăng sinh của buồng trứng. Bệnh nhân đang điều trị ung thư thường bị vô kinh thoáng qua nhưng khả năng sinh sản nói chung bị rút ngắn ngay cả khi kinh nguyệt quay trở lại. Suy buồng trứng dẫn đến giảm estrogen, do đó làm giảm phản hồi tiêu cực đến vùng dưới đồi và tuyến yên và dẫn đến tăng sản xuất FSH và LH. Điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone giúp giảm triệu chứng mãn kinh và bảo vệ tình trạng mất xương. Có thể bảo tồn khả năng sinh sản bằng kỹ thuật bảo quản lạnh

(Lựa chọn B) Vô kinh vùng dưới đồi chức năng xảy ra ở những bệnh nhân bị thiếu hụt calo tương đối (không có khả năng xảy ra với chỉ số BMI bình thường) và được đặc trưng bởi sự giảm tiết GnRH, dẫn đến giảm nồng độ FSH và LH và ức chế chức năng buồng trứng. Không có mối liên hệ với hóa trị.

(Lựa chọn C) Hội chứng Asherman là nguyên nhân cấu trúc của vô kinh thứ phát do dính trong tử cung do nhiễm trùng nội mạc tử cung (ví dụ, viêm nội mạc tử cung) hoặc dụng cụ (ví dụ, nong và nạo). Mức độ hormone là bình thường.

(Lựa chọn 0) U tiết prolactin là nguyên nhân gây vô kinh thứ phát; nồng độ prolactin tăng cao sẽ ức chế tiêu cực sự tiết GnRH ở vùng dưới đồi và dẫn đến giảm nồng độ FSH và LH. Các triệu chứng bao gồm đau đầu, bán máu hai bên và tiết nhiều sữa, những triệu chứng này không gặp ở bệnh nhân này. Ngoài ra, không có mối tương quan với tiền sử hóa trị.

(Lựa chọn E) Suy giáp có thể biểu hiện bằng rối loạn kinh nguyệt, mệt mỏi và thay đổi tóc mà không có dấu hiệu suy giảm nội tiết tố. Các phát hiện bao gồm tuyến giáp to, TSH tăng và mức T3/T4 thấp. Trong bệnh suy giáp, T3/T4 thấp làm tăng tiết hormone giải phóng thyrotropin (TRH) từ vùng dưới đồi. TRH tăng kích thích tiết prolactin, có tác dụng ức chế

về sản xuất GnRH, do đó làm giảm mức FSH và LH.

Mục tiêu giáo dục:

Suy buồng trứng có thể xảy ra thứ phát sau hóa trị và biểu hiện bằng vô kinh và các dấu hiệu thiếu hụt estrogen (ví dụ, khô âm đạo). Suy buồng trứng được đặc trưng bởi tăng FSH và LH do thiếu sự ức chế phản hồi từ estrogen.