A 27-year-old woman, gravida 2 para 1, at 28 weeks gestation comes to the office for follow-up of an abnormal Pap test She feels fetal movement, has no vaginal bleeding or contractions, and has had an uneventful pregnancy to date. The patient's previous pregnancy 5 years ago was uncomplicated She has not had a previous abnormal Pap test, but the last test was performed during her prior pregnancy. The patient has no medical issues or previous surgeries She takes a multivitamin and an iron supplement She does not use tobacco, alcohol, or illicit drugs Blood pressure is 120/74 mm Hg and pulse is 82/min. Fetal heart tones are normal. Physical examination reveals a gravid, nontender uterus. The cervix is long, closed, firm, and posterior, and the fetal presenting part is high The Pap test showed a high-grade squamous intraepithelial lesion. Which of the following is the best next step in management of this patient?
A Human papillomavirus co-testing
B. Immediate colposcopy
C. Loop electrosurgical excision procedure
D. Repeat Pap test postpartum
E. Trichloroacetic acid therapy
Một phụ nữ 27 tuổi, gradida 2 para 1, thai được 28 tuần đến phòng khám để theo dõi xét nghiệm Pap bất thường. Cô ấy cảm thấy thai nhi cử động, không có chảy máu hay co thắt âm đạo và cho đến nay đã có một thai kỳ bình thường. . Lần mang thai trước của bệnh nhân cách đây 5 năm không có biến chứng. Cô ấy chưa từng xét nghiệm Pap bất thường trước đó nhưng lần xét nghiệm cuối cùng được thực hiện trong lần mang thai trước. Bệnh nhân không có vấn đề y tế hoặc phẫu thuật trước đó Cô ấy uống vitamin tổng hợp và bổ sung sắt Cô ấy không sử dụng thuốc lá, rượu hoặc ma túy bất hợp pháp Huyết áp là 120/74 mm Hg và nhịp tim là 82/phút. Nhịp tim của thai nhi vẫn bình thường. Khám thực thể cho thấy tử cung có thai, không mềm. Cổ tử cung dài, kín, chắc và phía sau, phần thai nhi cao. Xét nghiệm Pap cho thấy tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao. Điều nào sau đây là bước tiếp theo tốt nhất trong việc quản lý bệnh nhân này?
A. Đồng xét nghiệm papillomavirus ở người
B. Soi cổ tử cung ngay lập tức
C. Quy trình cắt bỏ vòng điện bằng phẫu thuật vòng
D. Lặp lại xét nghiệm Pap sau sinh
E. Liệu pháp axit trichloroacetic
A Pap test is a screening examination for precancerous lesions of the uterine cervix. High-grade squamous intraepithelial lesions (HSILs) on Pap testing are concerning for underlying severe neoplasia (eg, CIN2, CIN3) or invasive cervical cancer, and all patients require evaluation with immediate colposcopy Repeat Pap testing is not appropriate (Choice D).
Colposcopy evaluates the cervix and vagina under magnification after application of acetic acid to contrast and identify abnormal (eg, aceto-white changes) from normal cells; abnormal vessels (a sign of high-grade lesions) also become more visible. Cervical neoplasia typically occurs at the transformation zone or squamocolumnar junction If these areas are not visualized during colposcopy (eg, an "inadequate" colposcopy), an endocervical curettage is performed to evaluate the endocervical canal.
Endocervical curettage is an invasive procedure and is deferred during pregnancy due to risk of miscarriage and preterm delivery Cervical biopsy is performed even in pregnancy if a lesion has high-grade features (eg, abnormal vessels).
Xét nghiệm Pap là xét nghiệm sàng lọc các tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung. Các tổn thương nội biểu mô vảy cấp độ cao (HSIL) trong xét nghiệm Pap liên quan đến bệnh tân sinh nghiêm trọng tiềm ẩn (ví dụ: CIN2, CIN3) hoặc ung thư cổ tử cung xâm lấn và tất cả các bệnh nhân cần được đánh giá bằng soi cổ tử cung ngay lập tức. Xét nghiệm Pap lặp lại là không thích hợp (Lựa chọn D).
Soi cổ tử cung đánh giá cổ tử cung và âm đạo dưới độ phóng đại sau khi bôi axit axetic để cản quang và xác định các bất thường (ví dụ, thay đổi màu trắng aceto) từ các tế bào bình thường; các mạch máu bất thường (dấu hiệu tổn thương mức độ cao) cũng lộ rõ hơn. Tân sinh cổ tử cung thường xảy ra ở vùng biến đổi hoặc chỗ nối của cột trụ. Nếu những khu vực này không được nhìn thấy trong quá trình soi cổ tử cung (ví dụ: soi cổ tử cung "không đầy đủ"), thì việc nạo nội tiết cổ tử cung được thực hiện để đánh giá ống cổ tử cung.
Nạo cổ tử cung là một thủ thuật xâm lấn và được trì hoãn trong thai kỳ do nguy cơ sẩy thai và sinh non. Sinh thiết cổ tử cung được thực hiện ngay cả trong thai kỳ nếu tổn thương có đặc điểm nặng (ví dụ như mạch máu bất thường).
(Choice A) Human papillomavirus (HPV} co-testing is used to triage atypical squamous cell of undetermined significance and lowgrade intraepithelial lesion (LSIL) Pap tests; further evaluation with colposcopy is indicated if high-risk HPV is present. HSIL on Pap test requires colposcopy regardless of HPV status.
(Choice C) HSIL lesions on Pap test can be treated with an immediate loop electrosurgical excision procedure rather than a colposcopy. However, pregnant patients first undergo colposcopy and then cervical excision only if evidence of invasive cancer is found. Immediate surgical excision based on Pap testing alone is contraindicated due to the risk of preterm delivery.
(Choice E) Trichloroacetic acid therapy can be used for the treatment of vulvar or vaginal warts (condylomata acuminata} caused by low-risk HPV types 6 and 11.
Educational objective:
A high-grade squamous intraepithelial lesion Pap test result requires colposcopic examination and biopsy of cervical abnormalities due to a high risk of progression to cervical cancer
(Lựa chọn A) Đồng xét nghiệm vi rút u nhú ở người (HPV} được sử dụng để phân loại tế bào vảy không điển hình có ý nghĩa chưa được xác định và xét nghiệm Pap tổn thương nội biểu mô mức độ thấp (LSIL), đánh giá thêm bằng soi cổ tử cung được chỉ định nếu xuất hiện HPV nguy cơ cao. yêu cầu soi cổ tử cung bất kể tình trạng HPV.
(Lựa chọn C) Các tổn thương HSIL trong xét nghiệm Pap có thể được điều trị bằng thủ thuật cắt bỏ bằng phẫu thuật điện vòng ngay lập tức thay vì soi cổ tử cung. Tuy nhiên, bệnh nhân mang thai trước tiên chỉ được soi cổ tử cung và sau đó cắt bỏ cổ tử cung nếu tìm thấy bằng chứng ung thư xâm lấn. Chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ngay lập tức chỉ dựa vào xét nghiệm Pap do nguy cơ sinh non.
(Lựa chọn E) Liệu pháp axit trichloroacetic có thể được sử dụng để điều trị mụn cóc âm hộ hoặc âm đạo (condylomata acuminata} do loại HPV nguy cơ thấp loại 6 và 11 gây ra.
Mục tiêu giáo dục:
Kết quả xét nghiệm Pap tổn thương nội mô vảy mức độ cao cần phải soi cổ tử cung và sinh thiết các bất thường ở cổ tử cung do nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung cao
Nhận xét
Đăng nhận xét