A 16-year-old girl comes to the office due to not having started her menstrual period The patient says that all her friends have started their periods and she is concerned that she is "behind." She has had no nipple discharge or change in vision or weight The patient has no chronic medical conditions and takes no daily medications. She recently became sexually active and uses condoms for contraception Height is at the 70th percentile and weight is ,at the 40th percentile for age Vital signs are normal. On physical examination, there is sexual maturity rating (Tanner} stage 4 breast development with minimal axillary and pubic hair. The external genitalia are normal and the vagina is 3 cm in length; the cervix is not visible. No uterus, cervix, or ovaries are palpated on bimanual examination. Laboratory studies include a negative pregnancy test and a testosterone level of 400 ng/dl (normal: 15-75 [female]; 300-1,000 [male]}. Which of the following is the most likely diagnosis in this patient?
A 5-alpha-reductase deficiency
B. Androgen insensitivity syndrome
C. Mullerian agenesis
D. Sertoli-Leydig cell tumor
E. Transverse vaginal septum
F. Turner syndrome
Một cô gái 16 tuổi đến khám vì chưa có kinh. Bệnh nhân nói rằng tất cả bạn bè của cô đều đã bắt đầu có kinh và cô lo ngại rằng mình bị "trễ kinh". Cô ấy không có dịch tiết ở núm vú hoặc thay đổi thị lực hoặc cân nặng. Bệnh nhân không có bệnh lý mãn tính và không dùng thuốc hàng ngày. Gần đây cô ấy bắt đầu quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su để tránh thai. Chiều cao ở phân vị thứ 70 và cân nặng ở phân vị thứ 40 so với tuổi. Các dấu hiệu sinh tồn là bình thường. Khi khám thực thể, có đánh giá trưởng thành về giới tính (Tanner} giai đoạn phát triển vú 4 với lông nách và lông mu tối thiểu. Cơ quan sinh dục ngoài bình thường và âm đạo dài 3 cm; không nhìn thấy cổ tử cung. Không có tử cung, cổ tử cung hoặc buồng trứng được sờ khi kiểm tra bằng tay. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm bao gồm xét nghiệm mang thai âm tính và nồng độ testosterone là 400 ng/dl (bình thường: 15-75 [nữ]; 300-1.000 [nam]}. Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng nhất ở bệnh nhân này?
A. Thiếu hụt 5-alpha-reductase
B. Hội chứng không nhạy cảm với Androgen
C. Bất sản Mullerian
D. Khối u tế bào Sertoli-Leydig
E. Vách ngăn ngang âm đạo
F. Hội chứng F. Turner
This patient with primary amenorrhea (absent menarche by age <!15 with secondary sexual characteristics) and male-range testosterone levels most likely has androgen insensitivity syndrome (AIS) Patients with AIS are genotypically male (46,XY) but phenotypically female due to a nonfunctioning androgen receptor.
During fetal development, males with AIS have functioning ,cryptorchid testes that produce anti-MOllerian hormone (AMH) and testosterone. AMH causes regression of the MOllerian structures (eg, uterus, cervix, upper third of the vagina); therefore, female internal genitalia do not develop Although testosterone is produced, the nonfunctioning androgen receptor on male reproductive structures (eg, Wolffian ducts, urogenital sinus) prevents male external genitalia (eg, penis, prostate) development and patients default to female external genitalia (eg, shortened lower two-thirds of the vagina).
At puberty, testosterone increases to the pubertal male range and is aromatized into estrogen, resulting in breast development and tall stature. Minimal to no axillary or pubic hair development occurs due to peripheral androgen resistance. Diagnosis is with karyotype analysis, and management includes a prophylactic gonadectomy due to the increased risk of testicular cancer associated with cryptorchidism
(Choice A) Genotypically male (46,XY) patients with 5-alpha-reductase deficiency cannot convert testosterone to dihydrotestosterone and appear phenotypically female at birth. In contrast to AIS, patients with 5-alpha-reductase deficiency develop virilization at puberty (eg, clitoromegaly) and have no breast development
(Choice C) Patients with MOllerian agenesis (Mayer-Rokitansky-KOster-Hauser syndrome) have primary amenorrhea due to the lack of female internal genitalia. These patients have otherwise normal female development (eg, pubic and axillary hair) and female-range testosterone levels, making this diagnosis unlikely
(Choice D) Sertoli-Leydig cell tumors are a type of sex cord-stromal ovarian tumor that produces high testosterone levels. Patients can have amenorrhea; however, they typically have concomitant virilization (eg, clitoromegaly) and a large adnexal mass.
(Choice E) A transverse vaginal septum can cause amenorrhea, but such patients have female internal genitalia (ie, uterus) and female-range testosterone levels.
(Choice F) Patients with Turner syndrome (45,X) have primary amenorrhea due to nonfunctioning streak ovaries. These patients have short stature, a uterus, and no breast development, making this diagnosis unlikely in this patient.
Educational objective:
Androgen insensitivity syndrome is due to a nonfunctioning androgen receptor that results in genotypically male (46,XY) patients appearing phenotypically female. Patients have primary amenorrhea (due to lack of female internal genitalia), normal breast and female external genitalia development, and minimal or no axillary and pubic hair.
Bệnh nhân này bị vô kinh nguyên phát (không có kinh ở độ tuổi <!15 với các đặc điểm sinh dục thứ phát) và nồng độ testosterone ở nam giới rất có thể mắc hội chứng không nhạy cảm androgen (AIS). Bệnh nhân mắc AIS có kiểu gen là nam (46,XY) nhưng có kiểu hình là nữ do một thụ thể androgen không hoạt động.
Trong quá trình phát triển của thai nhi, nam giới mắc AIS có tinh hoàn hoạt động sản xuất hormone kháng MOllerian (AMH) và testosterone. AMH gây thoái triển các cấu trúc MOllerian (ví dụ tử cung, cổ tử cung, 1/3 trên của âm đạo); do đó, cơ quan sinh dục bên trong của phụ nữ không phát triển. Mặc dù testosterone được sản xuất, nhưng thụ thể androgen không hoạt động trên các cấu trúc sinh sản của nam giới (ví dụ, ống Wolffian, xoang niệu sinh dục) ngăn cản sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài của nam giới (ví dụ như dương vật, tuyến tiền liệt) và bệnh nhân mặc định sử dụng cơ quan sinh dục ngoài nữ ( ví dụ như rút ngắn 2/3 phần dưới của âm đạo).
Ở tuổi dậy thì, testosterone tăng lên ngang mức tuổi dậy thì của nam giới và được aromat hóa thành estrogen, giúp phát triển ngực và vóc dáng cao lớn. Sự phát triển lông nách hoặc lông mu ở mức tối thiểu hoặc không xảy ra do tình trạng kháng androgen ngoại biên. Chẩn đoán bằng phân tích karyotype và điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục dự phòng do tăng nguy cơ ung thư tinh hoàn liên quan đến tinh hoàn ẩn.
(Lựa chọn A) Bệnh nhân nam (46,XY) có kiểu gen bị thiếu hụt 5-alpha-reductase không thể chuyển đổi testosterone thành dihydrotestosterone và xuất hiện kiểu hình nữ khi sinh. Ngược lại với AIS, bệnh nhân thiếu hụt 5-alpha-reductase sẽ phát triển nam tính hóa ở tuổi dậy thì (ví dụ như phì đại âm vật) và không có sự phát triển ở vú
(Lựa chọn C) Bệnh nhân mắc chứng bất sản MOllerian (hội chứng Mayer-Rokitansky-KOster-Hauser) bị vô kinh nguyên phát do thiếu cơ quan sinh dục bên trong nữ. Những bệnh nhân này có sự phát triển bình thường ở nữ giới (ví dụ như lông mu và lông nách) và nồng độ testosterone ở mức nữ giới, khiến chẩn đoán này khó có thể xảy ra.
(Lựa chọn D) Khối u tế bào Sertoli-Leydig là một loại khối u buồng trứng mô đệm dây sinh dục tạo ra nồng độ testosterone cao. Bệnh nhân có thể bị vô kinh; tuy nhiên, chúng thường có hiện tượng nam hóa đồng thời (ví dụ, phì đại âm vật) và khối u phần phụ lớn.
(Lựa chọn E) Vách ngang âm đạo có thể gây vô kinh, nhưng những bệnh nhân này có cơ quan sinh dục bên trong nữ (tức là tử cung) và nồng độ testosterone ở mức nữ giới.
(Lựa chọn F) Bệnh nhân mắc hội chứng Turner (45,X) bị vô kinh nguyên phát do buồng trứng không hoạt động. Những bệnh nhân này có tầm vóc thấp, tử cung và không phát triển ngực, khiến chẩn đoán này khó có thể xảy ra ở bệnh nhân này.
Mục tiêu giáo dục:
Hội chứng không nhạy cảm với Androgen là do thụ thể androgen không hoạt động dẫn đến bệnh nhân nam (46,XY) có kiểu hình xuất hiện kiểu hình nữ. Bệnh nhân bị vô kinh nguyên phát (do thiếu cơ quan sinh dục nữ bên trong), vú và cơ quan sinh dục ngoài phát triển bình thường, có ít hoặc không có lông nách và lông mu.
Nhận xét
Đăng nhận xét