UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) là ung thư xuất phát từ nội mạc tử cung (NMTC).
Đứng thứ sáu trong các loại ung thư ở nữ giới, thứ hai trong ung thư phụ khoa.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính yếu. Tỷ lệ điều trị khỏi và sống còn rất cao sau phẫu thuật.
II. YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố nội tiết: cường estrogen kéo dài, rối loạn phóng noãn, hội chứng buồng trứng đa nang, dậy thì sớm, mãn kinh muộn.
Sử dụng Tamoxifen.
Yếu tố di truyền: gia đình có người bị UTNMTC, ung thư vú, ung thư đại tràng (hội chứng Lynch).
Yếu tố thể trạng: béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường.
Chế độ ăn: nhiều mỡ động vật và nhiều năng lượng toàn phần.
III. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
a) Triệu chứng cơ năng
Phụ nữ mãn kinh: xuất huyết âm đạo bất thường khoảng 80-90% trường hợp.
Phụ nữ còn kinh: rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết.
Giai đoạn muộn: đau do xâm lấn, chèn ép, tiểu máu, tiêu ra máu, báng bụng...
b) Triệu chứng thực thể
Khám âm đạo bằng tay và mỏ vịt: ghi nhận kích thước, mật độ, độ xâm lấn, di động, dính...
Giai đoạn sớm thường triệu chứng ít thay đổi kích thước và mật độ. Giai đoạn muộn tử cung xâm lấn, dính, kém di động, xâm lấn chu cung, âm đạo, trực tràng...
3.2. Cận lâm sàng
a) Siêu âm
Siêu âm ngả âm đạo: đánh giá độ dày và cấu trúc của NMTC, đánh giá mức độ xâm lấn vào cơ tử cung, loại trừ các bệnh lý khác ở vùng chậu.
Siêu âm bụng tổng quát: ghi nhận sự lan tràn và di căn của bệnh.
b) Nạo sinh thiết từng phần: lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.
c) Soi buồng tử cung: đánh giá sự lan rộng trên NMTC và sinh thiết đúng vị trí.
d) Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) và PET CT: đánh giá mức độ xâm lấn, độ lan rộng của u, tình trạng di căn hạch.
e) Các xét nghiệm khác
Chụp X quang phổi: tìm di căn phổi.
CA125: tăng khoảng 50-60% trường hợp.
beta-hCG: Loại trừ thai trong buồng tử cung.
Xạ hình xương: khi nghi ngờ di căn xương.
Chụp UIV, soi bàng quang, trực tràng: khi nghi ngờ xâm lấn các cơ quan này.
3.3. Giải phẫu bệnh
a) Xác định loại mô học
Carcinoma dạng NMTC.
Carcinoma TB sáng, carcinoma tuyến thanh dịch, carcinosarcoma.
Ít gặp: Carcinoma tuyến nhầy, TB gai, TB nhỏ, TB chuyển tiếp, TB thần kinh nội tiết, ...
b) Xác định grad mô học, độ biệt hóa, xâm lấn mạch máu.
IV. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THEO FIGO 2009
Giai đoạn I: bưu khu trú ở thân TC
IA: bưu khu trú ở nội mạc tử cung hay xâm lấn < 1/2 bề dày cơ tử cung.
IB: bưu xâm lấn $\ge$ 1/2 bề dày cơ tử cung.
Giai đoạn II: bưu lan tới mô đệm cổ tử cung*.
Giai đoạn III: bưu lan rộng tại chỗ và/hoặc tại vùng.
IIIA: bưu xâm lấn thanh mạc hoặc các phần phụ.
IIIB: bưu xâm lấn âm đạo và/hoặc chu cung.
IIIC: di căn hạch chậu hay hạch cạnh động mạch chủ bụng.
IIIC1: di căn hạch chậu.
IIIC2: di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng.
Giai đoạn IV: bưu xâm lấn vùng chậu hoặc có di căn xa.
IVA: bưu xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.
IVB: di căn xa (hạch bẹn, phổi, gan, xương, phúc mạc ổ bụng...).
(): Bưu lan tới tuyến kênh cổ tử cung chưa xâm lấn mô đệm vẫn là giai đoạn I.*
V. ĐIỀU TRỊ
5.1. Phẫu thuật đánh giá giai đoạn
Thực hiện qua mổ bụng hở, qua phẫu thuật nội soi.
Cắt tử cung + 2 phần phụ: điều trị chính trong UTNMTC khu trú ở tử cung.
Quan sát đánh giá bề mặt phúc mạc, thanh mạ
c, vòm hoành, sinh thiết những tổn thương nghi ng ờ. Làm tế bào học ổ bụng (theo FIGO, AJC
C). Cắt mạc nối lớn: u dạng thanh dịch, tế bào sáng hay carcinosa
rcoma. Lấy những hạch nghi ngờ, hạch lớn ở vùng chậu hay hạch cạnh mạch máu chủ bụng để loại trừ di căn hạch.
Nạo hạch chậu khi:
Bướu xâm lấn > 1/2 lớp cơ.
Kích thước bướu > 2 cm.
Grad 3.
Mô học: tế bào sáng, thanh dịch, carcinosa
rcom a.
Nạo hạch cạnh mạch máu chủ bụng từ vùng dưới thận, dưới mạc treo k
hi: Tổn thươn
g xâm lấn sâu. Grad mô học cao.
Carcinoma thanh dịch, tế bào sáng hay carcinosarcom
a. Hạch chậu bị di căn.
5.2. UTNMTC giai đoạn I (dạng NMTC)
Phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ, phẫu thuật đánh giá giai đoạn, điều trị hỗ trợ tùy giai đoạn (xem mục 5).
Không thể phẫu thuật (do có bệnh lý nội khoa, người bệnh từ chối phẫu thuật...): xạ trị hoặc xem xét điều trị nội tiết chọn lọc.
5.3. UTNMTC giai đoạn II (dạng NMTC)
Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc + 2 phần phụ (cắt rộng tử cung + 2 phần phụ + nạo hạch chậu hai bên) + phẫu thuật đánh giá giai đoạn, điều trị hỗ trợ tùy thuộc giai đoạn.
Xạ trị tiền phẫu, sau đó phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ + phẫu thuật đánh giá giai đoạn
. Không thể phẫu thuật: x
ạ trị + hóa trị hoặc hóa trị đơn thuầ n $\rightarrow$ xem xét phẫu thuật.
5.4. UTNMTC giai đoạn III - IV (dạng NMTC)
Bướu ăn lan trong ổ bụng (báng bụng; di căn mạc nối lớn, hạch, buồng trứng, phúc mạc).
Phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ + phẫu thuật đánh giá giai đoạn + phẫu thuật giảm tổng khối bướu $\rightarrow$ điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật tùy giai đoạn.
Hóa trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật (*) $\rightarrow$ phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ + phẫu thuật đánh giá giai đoạn + phẫu thuật giảm tổng khối bướu $\rightarrow$ điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật tùy giai đoạn.
Bướu ăn lan vùng chậu không thể phẫu thuật (âm đạo, bàng quang, trực tràng, ruột, chu cung): xạ trị ngoài + xạ trị trong ± hóa trị hoặc hóa trị đơn thuần $\rightarrow$ xem xét khả năng phẫu thuật.
Di căn xa ngoài ổ bụng:
Hóa trị ± xạ trị.
Xem xét PT cắt tử cung + 2 phần phụ điều trị triệu chứng.
(): phẫu thuật lần đầu không thể thực hiện được.*
5.5. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (dạng NMTC)
Yếu tố tiên lượng xấu: > 60 tuổi, xâm lấn mạch máu, kích thước bướu lớn (bướu > 2 cm), xâm lấn > 1/2 lớp cơ, xâm lấn đến đoạn eo tử cung.
Giai đoạn I-II
Xạ trị bổ túc khi người bệnh:
Có yếu tố tiên lượng xấu, hoặc
Xâm lấn > 1/2 lớp cơ, hoặc
Grad cao (grad 2, 3).
Giai đoạn IIIA
Hóa trị, hoặc
Xạ trị ± hóa trị, hoặc
Xạ trị ngoài ± xạ trị trong.
Giai đoạn IIIB và IIIC: hóa trị ± xạ trị.
Giai đoạn IV
Phẫu thuật giảm tổng khối bướu.
Hóa trị ± xạ trị.
5.6. UTNMTC dạng tế bào sáng, thanh dịch, carcinosarcoma (*)
Phẫu thuật đánh giá giai đoạn như ung thư BT.
Phẫu thuật cắt TC + 2 PP + đánh giá giai đoạn + PT giảm tổng khối bướu.
Điều trị hỗ trợ sau PT
Giai đoạn IA: theo dõi hoặc hóa trị ± xạ trị trong.
Giai đoạn IB, II, III, IV: hóa trị ± xạ trị.
Carcinosarcoma (): tham khảo phác đồ sarcoma thân tử cung.*
5.7. Điều trị bảo tồn tử cung
VI. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Tái khám mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng cho đến 5 năm, và sau đó tái khám mỗi 6 tháng hoặc mỗi năm tùy trường hợp.
Xét nghiệm CA125 và siêu âm.
MRI, CT scan: cân nhắc tùy trường hợp.
VII. ĐIỀU TRỊ TÁI PHÁT
7.1. Tái phát tại chỗ - tại vùng
Chưa xạ trị ngoài trước hoặc có xạ trị trong trước: xạ trị ngoài + xạ trị trong, hoặc xem xét khả năng phẫu thuật.
Có xạ trị ngoài trước: xem xét PT, hoặc điều trị nội tiết hoặc hóa trị.
7.2. Di căn khu trú
Xem xét phẫu thuật ± xạ trị.
Nội tiết.
Hóa trị.
7.3. Di căn xa
Grad thấp, không có triệu chứng, ER (+), PR (+) $\rightarrow$ điều trị nội tiết, nếu tiến triển $\rightarrow$ hóa trị.
Có triệu chứng, grad cao, bướu lớn: hóa trị ± xạ trị nâng đỡ.
VIII. CÁC PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ TRONG UTNMTC
8.1. Phác đồ phối hợp
Paclitaxel + Carboplatin
Paclitaxel: $175\text{ mg/m}^2$ da, truyền TM trong 3 giờ, vào ngày 1.
Carboplatin: AUC 5-7, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
AC
Doxorubicin: $60\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Cyclophosphamid: $500\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
AP
Doxorubicin: $50\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Cisplatin: $50\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
Doxorubicin + Paclitaxel
Doxorubicin: $50\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Paclitaxel: $150\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
Cisplatin + Doxorubicin + Paclitaxel
Cisplatin: $50\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Doxorubicin: $45\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Paclitaxel: $160\text{ mg/m}^2$ da, truyền TM trong 3 giờ, vào ngày 2.
Filgrastim: $5\text{ mcg/kg}$, TDD, vào ngày 3-12 hoặc
Pegfilgrastim: $6\text{ mg}$ (trẻ em < 12 tuổi: $100\text{ mcg/kg}$) TDD 1 lần. Sau 24-72 giờ mỗi chu kỳ hóa trị.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
CAP
Cyclophosphamid: $500\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Doxorubicin: $50\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Cisplatin: $50\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
Carboplatin + Pegylated Liposomal Doxorubicin
Carboplatin: AUC 5, vào ngày 1.
Pegylated Liposomal Doxorubicin: $40\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 28 ngày.
Paclitaxel + Ifosfamide (carcinosarcoma)
Paclitaxel: $135\text{ mg/m}^2$ da, truyền TM trong 3 giờ, vào ngày 1.
Ifosfamid: $1.600\text{ mg/m}^2$ da, TM, vào ngày 1-3.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày cho tới 8 chu kỳ. Mesna được sử dụng đường TM. G-CSF hỗ trợ $5\text{ mcg/kg/ngày}$, TDD, bắt đầu vào ngày 4.
Gemcitabine + Docetaxel
Gemcitabine: $900\text{ mg/m}^2$ da, TM, vào ngày 1 và ngày 8.
Docetaxel: $100\text{ mg/m}^2$ da, TM, vào ngày 8.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
8.2. Phác đồ đơn chất
Doxorubicin
Doxorubicin: $60\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày.
Paclitaxel
Paclitaxel: $200\text{ mg/m}^2$ da, truyền TM trong 3 giờ vào ngày 1.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày. Giảm liều đến $175\text{ mg/m}^2$ da đối với người bệnh đã xạ trị vào vùng chậu.
Topotecan
Topotecan: $1,0\text{ mg/m}^2$ da, IV, vào ngày 1-5.
Lặp lại chu kỳ mỗi 21 ngày. Giảm liều đến $0,8\text{ mg/m}^2$ da vào ngày 1-3 đối với người bệnh đã xạ trị vào vùng chậu.
IX. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UTNMTC
9.1. Chỉ định
UTNMTC tái phát và di căn, grad thấp, dạng NMTC, có thụ thể ER, PR (+).
9.2. Các thuốc nội tiết
a) Các progestins: nội tiết chính trong điều trị UTNMTC
Medroxyprogesterone (MPA)
Liều khởi đầu: $400\text{ mg} \times 3$ lần mỗi tuần trong 12 tuần.
Liều duy trì: $400\text{ mg} \times 2$ lần mỗi tuần.
Megestrol acetate (MA)
Liều khởi đầu: $160\text{ mg/ngày}$ trong 12 tuần.
Liều duy trì: $80-160\text{ mg/ngày}$.
b) Tamoxifen: có thể dùng đơn lẻ hoặc kết hợp với các progestins.
Liều dùng: $20-40\text{ mg/ngày}$.
c) Các đồng vận LHRH (Luteinizing hormone-releasing hormone agonists): Goserelin và Leuprolide. Tiêm mỗi 1-3 tháng. Thuốc có tính ức chế sản sinh estrogen từ buồng trứng ở những phụ nữ còn kinh nguyệt.
d) Các thuốc ức chế aromatase (aromatase inhibitors): thuốc ngăn cản tạo estrogen từ các mô ngoài buồng trứng.
Letrozole: $2,5\text{ mg/ngày}$, hoặc
Anastrozole: $1\text{ mg/ngày}$, hoặc
Exemestane: $25\text{ mg} \times 1\text{ lần/ngày}$ sau khi ăn.
9.3. Trường hợp UTNMTC được chẩn đoán sau phẫu thuật cắt tử cung, điều trị hỗ trợ cần dựa trên
Tuổi người bệnh
Mong con.
Độ xâm lấn cơ tử cung
Grad mô học và loại mô học bướu.
Cân nhắc phẫu thuật đánh giá giai đoạn (cắt 2 phần phụ + nạo hạch chậu,...).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phạm Văn Bùng và cs (2003), Di căn hạch chậu của ung thư nội mạc tử cung, Y học TP. HCM, Số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học. Phụ bản số 4, tập 9.
Vũ Ngọc Thành và cs (2005), Xạ trị bổ túc trong ung thư nội mạc tử cung, Y học TP.HCM. Số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học. Phụ bản số 4, tập 9.
Edward Chu, Vincent T. DeVita, Jr. (2012), Physicians' Cancer Chemotherapy drug manual, Jones & Bartlett Learning India Pvt, Ltd, p 451-453.
NCCN (2016), Clinical Practice Guidelines in Oncology, Uterine neoplasms, Version 2.2016, NCCN.org.
Mohamed K. Mehasseb và John A. Latimer (2012), Controversies in the Management of Endometrial Carcinoma: An Update, Obstetrics and Gynecology International Volume 2012.
Rachel Kupetst et al (2013), The Role of Adjuvant Therapy in Endometrial Cancer, Joint SoGC-GoC-SCC Clinical Practice Guideline, Obstet Gynaecol Can;35(4 eSuppl B): S1–S9.
Nhận xét
Đăng nhận xét