TỔNG HỢP PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

BS Nguyễn Hồng Anh

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI MÔ HỌC

Định nghĩa: Bướu ác tính có thành phần mô học xuất phát từ buồng trứng.
Phân loại mô học chính:
- Carcinom biểu mô buồng trứng: Gồm carcinom tuyến bọc dịch trong, carcinom tuyến bọc dịch nhầy, carcinom dạng nội mạc tử cung, u hỗn hợp trung bì, carcinom tế bào sáng, u tế bào chuyển tiếp ác tính (u Brenner), carcinom biểu mô hỗn hợp, carcinom biểu mô không xếp loại/không phân biệt được, và carcinom biểu mô giáp biên ác.
- U mô đệm dây giới bào: U tế bào hạt, u nguyên bào nam (Androblastoma), u nguyên bào nam nữ (Gynandroblastoma), u tế bào Sertoli và Leydig, sarcom buồng trứng.
- U tế bào mầm: U nghịch mầm, u xoang nội bì, carcinom phôi, u đa phôi, carcinom đệm nuôi, u quái không trưởng thành, u nguyên bào dục (Gonadoblastoma).
- U lympho và Ung thư buồng trứng do di căn (điển hình là u Krukenberg di căn từ đại tràng, vú, dạ dày).

Giai đoạn I: Giới hạn tại buồng trứng.
- IA: Giới hạn 1 bên buồng trứng, không báng bụng, không chồi sùi, vỏ còn nguyên.
- IB: Phát triển ở 2 bên buồng trứng, không báng bụng, không chồi sùi, vỏ nguyên vẹn.
- IC: Như IA/IB nhưng có chồi sùi bề mặt, vỡ vỏ, dịch báng/mẫu rửa màng bụng chứa tế bào ác tính.
Giai đoạn II: Lan rộng đến các cơ quan trong tiểu khung.
- IIA: Lan/di căn đến tử cung và/hoặc ống dẫn trứng.
- IIB: Lan ra các mô khác trong tiểu khung.
- IIC: Như IIA/IIB nhưng có chồi sùi, vỡ vỏ hoặc dịch báng/mẫu rửa màng bụng dương tính.
Giai đoạn III: Gieo rắc phúc mạc ngoài tiểu khung và/hoặc di căn hạch sau phúc mạc/bẹn, di căn bề mặt gan.
- IIIA: Gieo rắc vi thể bề mặt phúc mạc ổ bụng, không có hạch.
- IIIB: Gieo rắc đại thể bề mặt phúc mạc ổ bụng $\le$ 2 cm, không có hạch.
- IIIC: Khối di căn ổ bụng > 2 cm và/hoặc di căn hạch sau phúc mạc/bẹn.
Giai đoạn IV: Di căn xa (tràn dịch màng phổi bắt buộc phải có tế bào học dương tính).

Dấu hiệu sinh học bướu: CA125, HE4, $\beta$ -hCG, AFP, PLAP, LDH, AAT tùy dạng mô học.
Bilan tiến triển & Tiền hóa trị: X-quang ngực, siêu âm, MRI, nội soi; xét nghiệm huyết đồ, chức năng gan thận, điện tim, siêu âm tim, chức năng tuyến giáp.

Mục tiêu phẫu thuật: Giảm thiểu tối đa mô bướu (phần còn sót lại < 1 cm) và phân giai đoạn.
Nguyên tắc mổ: Mở bụng đường giữa, đánh giá dịch ổ bụng/rửa khoang phúc mạc, quan sát bề mặt phúc mạc/gan/vòm hoành, cắt bỏ khối u và lấy hạch chọn lọc.
Hóa trị: Chỉ định cho giai đoạn sớm nguy cơ cao hoặc giai đoạn tiến xa nhằm tăng thời gian sống còn. Các phác đồ kinh điển gồm Carboplatin - Paclitaxel, CP, CEP, Docetaxel - Carboplatin, Cisplatin - Ifosfamid, Ifosfamid - Paclitaxel, Gemcitabin, Topotecan, Liposomal Doxorubicin.

Phẫu thuật phân giai đoạn lại nếu lần đầu chưa làm đủ; nếu có di căn xâm lấn thì xử trí như ung thư biểu mô buồng trứng.

Phác đồ chuẩn (Phẫu trị): Mở bụng đường giữa, cắt toàn bộ tử cung + 2 phần phụ (nếu mãn kinh/không muốn sinh con), thử dịch ổ bụng, sinh thiết phúc mạc/vòm hoành, cắt mạc nối lớn, nạo hạch chậu 2 bên và hạch cạnh động mạch chủ, cắt ruột thừa.
Lựa chọn bảo tồn sinh sản: Áp dụng cho người trẻ muốn sinh con, giai đoạn IA, grade I, không phải tế bào sáng (cắt phần phụ 1 bên, bảo tồn tử cung, theo dõi sát bằng siêu âm/MRI).
Điều trị bổ túc sau mổ:
- IA/IB (không phải tế bào sáng, đã xác định grade): Không cần điều trị bổ túc.
- IA/IB G2: Cân nhắc lâm sàng, theo dõi hoặc hóa trị 3 chu kỳ.
- IA/IB G3, tế bào sáng hoặc > IC: Hóa trị chứa Platine trong 3-6 chu kỳ.

Phẫu thuật: Cố gắng giảm thể tích bướu tối đa (không để lại mô ung thư trên 1 cm), cắt phần phụ, tử cung, mạc nối lớn, ruột thừa; các phẫu thuật triệt để mở rộng nếu cần (cắt đoạn tiêu hóa, phúc mạc thành, lách, nạo hạch).
Điều trị bổ túc:
- Tiêu chuẩn: 6 đợt hóa trị kết hợp Platine và Paclitaxel (cho giai đoạn IIB đến IV).
- Lựa chọn thêm: Có thể kéo dài thêm 3 chu kỳ Carboplatin + Paclitaxel, hoặc dùng Carboplatin + Docetaxel khi có chống chỉ định với Paclitaxel, hoặc đơn hóa trị Carboplatin nếu bệnh lý nội khoa nặng.
- Nếu phẫu thuật ban đầu không giảm tối đa được thể tích bướu, có thể hóa trị 2-3 chu kỳ trước khi phẫu thuật lần 2.

U nghịch mầm & U quái ác tính: Ưu tiên bảo tồn sinh sản cho phụ nữ trẻ; hóa trị chủ đạo bằng các phác đồ như BEP, VIP, VBP, VAC, EP.
Bướu xoang nội bì & Carcinôm phôi: Mổ thám sát, cắt phần phụ một bên, hóa trị bước 1 bằng phác đồ BEP (có thể củng cố bằng VAC hoặc POMB-ACE).
Carcinôm đệm nuôi: Cắt tử cung toàn bộ và 2 phần phụ kết hợp hóa trị EMA-CO, POMB, ACE, BEP.
Bướu trung mô và mô đệm dây giới bào: Phẫu thuật bảo tồn cho người trẻ, kết hợp hóa trị có Platine hoặc BEP/PVB.