TƯ VẤN SỬ DỤNG IMPLANON NXT® & XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG
I. VAI TRÒ CỦA TƯ VẤN VÀ QUYỀN CƠ BẢN CỦA KHÁCH HÀNG
1. Vai trò của tư vấn
Giúp khách hàng hiểu chính xác về biện pháp tránh thai bằng que cấy này.
Giúp khách hàng cảm thấy hài lòng với biện pháp đã chọn.
Giúp khách hàng đỡ phải đi lại hoặc liên lạc để tư vấn nhiều lần.
Giảm khuynh hướng ngưng biện pháp sớm.
Giảm khuynh hướng yêu cầu rút que Implanon NXT®.
2. Quyền cơ bản của khách hàng
Quyền được thông tin.
Quyền được tiếp cận dịch vụ và thông tin.
Quyền tự do lựa chọn biện pháp tránh thai (BPTT) và từ chối hoặc chấm dứt BPTT.
Quyền được nhận dịch vụ an toàn.
Quyền được đảm bảo bí mật.
II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH TƯ VẤN VÀ HIỆU QUẢ CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI
1. Các bước tiến hành tư vấn
Gặp gỡ: Thái độ tiếp xúc, chào hỏi, giới thiệu, mở đầu...
Gợi hỏi: Thông tin, biện pháp tránh thai đang sử dụng, bạo hành...
Giới thiệu: Bảo vệ kép, các biện pháp tránh thai hiện có.
Giúp đỡ: Lựa chọn biện pháp tránh thai.
Giải thích: Cách sử dụng, giải thích nguyên nhân nếu thất bại...
Gặp lại: Dặn dò và hẹn khám kiểm tra, cung cấp tư liệu truyền thông.
2. Chỉ số Pearl (Pearl Index – PI) và hiệu quả tránh thai
Rất hiệu quả: 0 - 0.9 trường hợp mang thai trên 100 phụ nữ.
Hiệu quả: 1 - 9 lần mang thai trên 100 phụ nữ.
Hiệu quả vừa phải: 10 - 19 trường hợp mang thai trên 100 phụ nữ.
Ít hiệu quả: 20 ca mang thai trở lên trên 100 phụ nữ.
Bảng chi tiết Lý thuyết và Thực tế của các biện pháp tránh thai:
Thuốc cấy dưới da: Lý thuyết 0.1 | Thực tế 0.1
Thắt ống dẫn tinh (triệt sản nam): Lý thuyết 0.10 | Thực tế 0.15
Vòng tránh thai chứa Levonorgestrel: Lý thuyết 0.1 - 0.3 | Thực tế 0.1 - 0.4
Vòng tránh thai (cooper T): Lý thuyết 0.6 | Thực tế 0.8
Thắt ống dẫn trứng: Lý thuyết 0.5 | Thực tế 0.5
Thuốc tiêm tránh thai: Lý thuyết 0.2 | Thực tế 4
Thuốc viên tránh thai: Lý thuyết 0.3 | Thực tế 7
Vòng âm đạo: Lý thuyết 0.3 | Thực tế 7
Miếng dán tránh thai: Lý thuyết 0.3 | Thực tế 7
Diaphragm (màng chắn với kem/thạch diệt tinh trùng): Lý thuyết 16 | Thực tế 17
Miếng bọt: Lý thuyết 9/20 | Thực tế 14/27
Bao cao su nam: Lý thuyết 2 | Thực tế 13
Bao cao su nữ: Lý thuyết 5 | Thực tế 21
Xuất tinh ngoài âm đạo: Lý thuyết 4 | Thực tế 20
Tính vòng kinh: Lý thuyết <1 - 12 | Thực tế 2 - 34
Thuốc diệt tinh trùng: Lý thuyết 16 | Thực tế 21
Không dùng biện pháp nào: Lý thuyết 85 | Thực tế 85
Tình hình sử dụng tại Việt Nam: Ước tính tỷ lệ sử dụng que cấy chiếm khoảng 0,2% trong toàn bộ các biện pháp tránh thai (theo UNFPA Việt Nam | Sức khỏe tình dục - Sức khỏe sinh sản vì Quyền).
III. TIẾN TRÌNH TƯ VẤN VÀ CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý
1. Tiến trình tư vấn chuyên sâu
Lắng nghe các mong muốn và ưu tiên của bệnh nhân kết hợp cung cấp thông tin về biện pháp.
Ghi nhớ và loại trừ các biện pháp mà bệnh nhân không muốn.
Đánh giá hồ sơ bệnh án và hoàn cảnh tâm sinh lý - xã hội để giới thiệu các biện pháp phù hợp.
Loại trừ các biện pháp không đủ điều kiện, chú ý đến biện pháp có thêm lợi ích về sức khỏe và tiện dụng.
Cùng với bệnh nhân chọn ra một biện pháp phù hợp nhất.
2. Thảo luận về lợi ích, nguy cơ và tác dụng phụ
Hiệu quả cao, tuy nhiên không có biện pháp ngừa thai nào đạt hiệu quả 100%.
Phục hồi khả năng sinh sản nhanh sau khi rút que.
Nếu cấy đúng, có thể rút que vào bất kỳ thời điểm nào; không nên sử dụng quá 3 năm.
Phải lưu ý các chống chỉ định và tác dụng phụ, đặc biệt nhấn mạnh việc thay đổi kiểu xuất huyết âm đạo (XHÂĐ).
Lưu ý: Que cấy không ngăn ngừa bệnh lây qua đường tình dục hoặc HIV (cần kết hợp bao cao su để phòng ngừa).
3. Thông tin chi tiết về các kiểu xuất huyết âm đạo (XHÂĐ)
Trong khi sử dụng Implanon NXT®, phụ nữ có thể thay đổi kiểu XHÂĐ của họ.
Một tỉ lệ phụ nữ sẽ ít XHÂĐ hơn, trong khi một số phụ nữ sẽ gặp tình trạng XHÂĐ bất thường và/hoặc kéo dài.
Phần lớn người dùng sẽ có số ngày XHÂĐ hoặc rỉ huyết âm đạo (RHÂĐ) bằng hoặc ít hơn trong 3 tháng đầu tiên.
Thống kinh có khả năng sẽ cải thiện.
Cung cấp thông tin trước cho khách hàng rằng trong các thử nghiệm lâm sàng, sự thay đổi kiểu XHÂĐ là lý do thường gặp nhất khiến người dùng ngưng sử dụng Implanon NXT® (chiếm 11%).
4. Giải thích quy trình cấy và rút que
Que cấy có thể sờ được dưới da.
Việc rút que có thể khó khăn trong một số trường hợp và có thể có sẹo hoặc biến chứng.
Cần dành đủ thời gian để khách hàng xem xét, cân nhắc và đặt câu hỏi.
Tỷ lệ hài lòng: Nghiên cứu trên phụ nữ đến phòng khám sau sinh hoặc kế hoạch hóa gia đình cho thấy có từ 88% đến 93% phụ nữ hài lòng với Implanon NXT sau 6 tháng sử dụng (nhóm sau sinh đạt 93%, nhóm còn lại đạt 88%). Tư vấn trước về tình trạng chảy máu nhẹ hoặc không thường xuyên có tác động tích cực lớn đến tỷ lệ hài lòng này.
IV. KIỂM TRA, CHỈ ĐỊNH VÀ THỜI ĐIỂM CẤY IMPLANON NXT®
1. Các bước kiểm tra và tư vấn trước khi cấy que
Đánh giá người dùng đủ điều kiện y khoa.
Đảm bảo không có tương tác với thuốc hoặc thảo dược đang sử dụng.
Kiểm tra không có dị ứng với thành phần que cấy hoặc thuốc tê tại chỗ.
Kiểm tra thời điểm phù hợp để cấy và yêu cầu biện pháp bổ sung / kiểm tra khả năng mang thai.
Tư vấn chi tiết về hiệu quả, thời gian sử dụng, tương tác thuốc, chiến lược xử lý khi thay đổi kiểu ra máu, quy trình cấy/rút và sự cần thiết của biện pháp rào cản phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục.
2. Chỉ định và Chống chỉ định
Chỉ định: Tránh thai.
Chống chỉ định:
Đang bị rối loạn huyết khối tĩnh mạch.
Đã xác định hoặc nghi ngờ bị các bệnh ác tính mẫn cảm với steroid sinh dục.
Hiện tại hoặc có tiền sử bệnh gan nặng với các thông số chức năng gan chưa trở lại bình thường.
Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân.
Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược nào của
Implanon NXT®.
3. Hướng dẫn tránh thai của CDC (Tiêu chí chắc chắn không mang thai)
Phải loại trừ khả năng có thai trước khi cấy (lưu ý: không thể chắc chắn hoàn toàn ngay cả khi kết quả thử thai âm tính nếu nằm ngoài các tiêu chí an toàn). Các tiêu chí xác định chắc chắn không mang thai bao gồm:
Trong vòng 7 ngày đầu của chu kỳ kinh bình thường.
Trong vòng 7 ngày sau khi phá thai tự nhiên hoặc có chủ ý.
Không quan hệ tình dục kể từ kỳ kinh cuối.
Sử dụng đúng cách phương pháp tránh thai hiệu quả.
Trong vòng 4 tuần sau sinh.
Đang cho con bú hoàn toàn, vô kinh, dưới 6 tháng sau sinh.
4. Thời điểm cấy được khuyến nghị đối với phụ nữ mới bắt đầu
Không dùng biện pháp nào: Ngày 1 - 5 của chu kỳ kinh nguyệt (ngày đầu thấy kinh), ngay cả khi âm đạo còn chảy máu.
Ngừa thai phối hợp (Thuốc viên COC, miếng dán, vòng): Trong tuần không dùng thuốc.
POP – Viên ngừa thai chỉ chứa Progestogen: Bất kỳ ngày nào.
Implanon® / DCTC (Dụng cụ tử cung): Cùng ngày lấy ra.
Dạng tiêm chỉ chứa Progestogen: Vào ngày đáng lẽ tiêm mũi kế tiếp.
Sau khi bỏ thai 3 tháng đầu: Cùng ngày.
Sau khi sinh / sau khi bỏ thai 3 tháng giữa: Ngày thứ 21 - 28.
Lưu ý quan trọng: Nếu cấy đúng theo khuyến cáo, thuốc có hiệu quả ngừa thai ngay lập tức và không cần phương pháp tránh thai hỗ trợ. Nếu cấy ngoài thời gian khuyến cáo, phải loại trừ khả năng mang thai và nên sử dụng phương pháp màng ngăn ít nhất 7 ngày sau khi cấy.
V. TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ TÓM TẮT ĐẶC TÍNH IMPLANON NXT®
1. Tương tác thuốc
Phụ nữ đang dùng bất kỳ loại thuốc gây cảm ứng men gan hoặc sản phẩm thảo dược nào cần được cảnh báo rằng hiệu quả của IMPLANON NXT® có thể bị giảm.
Nếu tiếp tục sử dụng Implanon NXT, cần dùng kèm biện pháp tránh thai không chứa nội tiết tố trong suốt thời gian dùng thuốc đồng thời và trong vòng 28 ngày sau khi ngừng sử dụng thuốc đó.
Các trường hợp có thai khi đang sử dụng Implanon NXT chủ yếu liên quan đến việc cấy sai thời điểm, quên cấy que, hoặc hiếm hơn do tương tác thuốc / thất bại biện pháp.
2. Tóm tắt đặc tính Implanon NXT®
Là biện pháp tránh thai hormone cấy dưới da với thời gian tác dụng kéo dài 3 năm.
Que cấy có tính cản quang, giúp dễ dàng định vị trên lâm sàng.
Hiệu quả tránh thai đạt trên 99% trên người sử dụng, đạt đỉnh tác dụng nhanh chóng.
Khả năng có thai trở lại rất nhanh sau khi rút que, đồng thời sử dụng được an toàn ở phụ nữ đang cho con bú.
CÁC ĐỊNH NGHĨA VỀ XHÂĐ THEO WHO (trong giai đoạn tham chiếu 90 ngày)
| Kiểu XHÂĐ | |
Vô kinh (Amenorrhea) | Không có ngày XHÂĐ hoặc RHÂĐ |
XHÂĐ thưa (Infrequent bleeding) | < 3 đợt XHÂĐ hoặc RHÂĐ |
XHÂĐ tần suất bình thường (Normal frequency) | 3-5 đợt XHÂĐ hoặc RHÂĐ |
XHÂĐ thường xuyên (Frequent bleeding) | > 5 đợt ra máu hoặc RHÂĐ |
XHÂĐ kéo dài (Prolonged bleeding) | ≥ 1 đợt XHÂĐ hoặc RHÂĐ kéo dài > 14 ngày |
Thay đổi kiểu ra máu sau cấy
3/5 phụ nữ: ra máu như bình thường hoặc ít hơn bình thường¹
1/5 phụ nữ: ra máu thường xuyên và/hoặc kéo dài¹
1/5 phụ nữ: mất kinh¹
Thay đổi kiểu ra máu thường không dự đoán trước¹
Phụ nữ Đông Nam Á ít thay đổi kiểu ra máu mong muốn hơn do trọng lượng cơ thể thấp hơn.²
Xuất huyết âm đạo bất thường với thuốc ngừa thai chỉ chứa Progestin: cơ chế
Kiểu XHÂĐ bất thường với thuốc ngừa thai chỉ chứa progestin có thể giải thích bằng nhiều yếu tố¹:
Sự điều chỉnh giảm của các thụ thể estrogen²
Các thay đổi về mạch máu nội mạc tử cung (lớn bất thường, thành mỏng, tế bào bề mặt mỏng manh dễ ra máu)¹⁻³
Các yếu tố tại chỗ (ví dụ, yếu tố tạo mạch, hoạt động của matrix metalloproteinase²,⁴)
MMP=matrix metalloproteinase.
1. Guttinger A et al. Contraception. 2007;75:S93-S98. 2. Smith OPM et al. Angiogenesis 2005;8:117-129. 3. Hickey M et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(9):3633-3638. 4. Lockwood CJ et al. Histol Histopathol 2004;19:167-172.
Thay đổi kiểu XHÂĐ với Implanon NXT ® (1)
Thuốc ngừa thai chỉ chứa progestin có liên quan đến thay đổi kiểu XHÂĐ.¹ Phụ nữ sử dụng Implanon NXT ® có thể bị thay đổi về kiểu XHÂĐ.²
XHÂĐ bất thường, không thể dự đoán trước có thể cản trở hoạt động hàng ngày của phụ nữ và ảnh hưởng đến sức khỏe nói chung.¹
Nên đánh giá đặc biệt để loại trừ bệnh lý phụ khoa hoặc có thai.²
Nếu được thông tin và tư vấn đầy đủ, người phụ nữ có thể yên tâm về việc có XHÂĐ bất thường và tiếp tục sử dụng que cấy¹. Nên khuyên khách hàng sử dụng nhật ký ghi lại XHÂĐ bất thường để theo dõi.²
1. Mansour D et al. Eur J Contracepr Reprod Health Care. 2008;13(suppl 1):13-28; 2. Implanon NXT. European Summary of Product Characteristics; April 2010.
Thay đổi kiểu ra máu với Implanon NXT ® (2)
Khoảng 1/5 phụ nữ báo cáo vô kinh.¹
Khoảng 1/5 phụ nữ báo cáo XHÂĐ thường xuyên và/hoặc kéo dài.¹
Đối với nhiều phụ nữ, kiểu XHÂĐ diễn ra trong 3 tháng đầu tiên sẽ dự đoán chung cho kiểu XHÂĐ trong tương lai.
Mỗi phụ nữ đáp ứng khác nhau đối với biện pháp ngừa thai chỉ chứa progestin và sự chấp nhận thay đổi về kiểu XHÂĐ cũng rất khác biệt.²
Tư vấn có thể làm tăng sự chấp nhận đối với XHÂĐ và cải thiện tỉ lệ tiếp tục sử dụng biện pháp.³
XHÂĐ bất thường: Tỉ lệ ngưng sử dụng Implanon NXT ® thấp¹ᵃ
| XHÂĐ bất Thường DOCX | Tỉ lệ ngưng sử dụng (N=923) DOCX |
Tất cả XHÂĐ bất thường | 11.3% |
XHÂĐ thường xuyên | 4.2% |
XHÂĐ kéo dài | 3.4% |
Rỉ huyết âm đạo | 1.4% |
XHÂĐ nhiều | 0.9% |
Vô kinh | 0.8% |
Các vấn đề XHÂĐ khác | 0.7% |
Một phân tích gộp gồm 11 nghiên cứu lâm sàng thế giới báo cáo tỉ lệ ngưng biện pháp Implanon do XHÂĐ bất thường¹:
14.4% xảy ra ở Mỹ, Châu Âu
3.7% xảy ra ở Đông Nam Á, Chi lê, Nga
Các nhà nghiên cứu đặt giả thuyết rằng sự khác biệt này có thể do các yếu tố xã hội và văn hóa¹
Các chọn lựa điều trị XHÂĐ bất thường ở phụ nữ sử dụng que cấy chứa etonogestrel
| Thuốc dùng DOCX | Chứng cứ hỗ trợ DOCX |
Chọn lựa 1 | TVNTPH 1 viên/ngày x 21 ngày, nghỉ 7 ngày trong 3 tháng Ít chứng cứ đăng tải, dường như có hiệu quả trong thực hành |
Chọn lựa 2 | Dùng progestogen liều cao theo chu kỳ trong 3 tháng (MPA 10 mg 2 lần/ ngày hoặc norethisterone 5 mg 2 lần/ ngày x 21 ngày sau đó nghỉ 7 ngày) Không có chứng cứ đăng tải, dường như có hiệu quả trong thực hành |
Chọn lựa 3 | POP, nhất là desogestrel POP, uống mỗi ngày trong 3 tháng Không có chứng cứ đăng tải, có thể có hiệu quả ở một số ca |
Chọn lựa 4 | NSAIDS, nhất là thuốc ức chế COX-2 (celecoxib 200 mg 1 lần/ngày x 5 ngày), uống mỗi ngày trong 5-10 ngày Vài bài đăng, có thể có hiệu quả |
Chọn lựa 5 | Tranexamic acid 500 mg 2 lần/ ngày x 5 ngày Ít chứng cứ, có thể có hiệu quả |
Khi nào nên rút que Implanon NXT
Người dùng yêu cầu (bất kỳ lý do gì)
Xử trí XHÂĐ kéo dài bằng nội khoa thất bại và người dùng yêu cầu đổi sang biện pháp ngừa thai khác
XHÂĐ nhiều và không thể xử trí bằng điều trị can thiệp
Kết luận
Giống như các biện pháp ngừa thai chỉ chứa progestogen, sử dụng Implanon/Implanon NXT ® có thể gây XHÂĐ bất thường
Cơ chế chính xác của XHÂĐ bất thường do sử dụng biện pháp ngừa thai chỉ chứa progestogen chưa được biết rõ
Khám, kiểm tra hoặc điều trị là cần thiết khi có kiểu XHÂĐ bất thường
Chưa có đồng thuận về xử trí XHÂĐ bất thường do sử dụng các biện pháp ngừa thai chỉ chứa progestogen. Tuy nhiên lựa chọn hàng đầu được khuyến nghị là sử dụng TVNTPH chứa 30-35μg EE
Trước khi lựa chọn phương pháp, cần tư vấn lợi ích/ nguy cơ của biện pháp, nhất là về kiểu XHÂĐ có thể xảy ra.
Nhận xét
Đăng nhận xét