EXPLANATION FOR QUESTION 84 (9)

 QUESTION

The risk of uterine rupture is greatest in laboring patients with prior uterine surgery, particularly a prior classical (vertical) cesarean delivery or a prior myomectomy that was extensive or entered the uterine cavity (eg, during removal of intramural or submucosal fibroids) This patient's previous myomectomy, intense constant abdominal pain, and abnormal fetal heart rate tracing (eg, persistent variable decelerations) are concerning for uterine rupture. Other possible manifestations of uterine rupture include vaginal bleeding, abdominally palpable fetal parts, loss of fetal station, and cessation of contractions. The presentation of uterine rupture varies based on the extent and exact location of the rupture and the presence or absence of regional anesthesia.
Vaginal delivery is safe after a low transverse (horizontal uterine incision) cesarean delivery In contrast, patients with either a classical cesarean delivery or an extensive myomectomy are delivered via  cesarean delivery at 36-37 weeks gestation. When these patients present in labor, urgent laparotomy and delivery are required. Further management is determined by intraoperative findings If uterine rupture has occurred, delivery is typically through the rupture site and a uterine repair is performed. If the uterus is unruptured, a hysterotomy (ie, cesarean delivery) is performed Expectant management for a vaginal delivery is generally contraindicated in patients with prior classical cesarean delivery or extensive myomectomy (Choice A).\

(Choice 8) Amnioinfusion involves the placement of an intrauterine pressure catheter for an intrauterine infusion to decrease umbilical cord compression and resolve variable decelerations. Amnioinfusion is contraindicated in a patient with a history of uterine surgery
(Choice C) Terbutaline is a tocolytic administered to relax the uterus when contractile abnormalities such as tachysystole (>5 contractions in 10 minutes) or tetanic contractions (contractions lasting >2 minutes) are causing fetal heart rate abnormalities. This patient's contractions are normal, occur every 2-3 minutes, last 45 seconds, and cause pain and cervical dilation.
(Choice E) An operative vaginal delivery can be used to expedite a vaginal delivery in patients with abnormal fetal heart rate tracings. However, patients must be completely (10 cm) dilated.
Educational objective:
Labor and vaginal delivery are contraindicated after a classical cesarean delivery or extensive myomectomy due to significant risk of uterine rupture. Laboring patients at high risk of uterine rupture require laparotomy and delivery

Nguy cơ vỡ tử cung cao nhất ở những bệnh nhân chuyển dạ được phẫu thuật tử cung trước đó, đặc biệt là một ca mổ lấy thai cổ điển (thẳng đứng) trước đó hoặc một ca phẫu thuật cắt cơ rộng hoặc xâm nhập vào khoang tử cung (ví dụ: trong khi cắt bỏ u xơ trong hoặc dưới niêm mạc) Bệnh nhân này trước đó phẫu thuật cắt bỏ cơ, đau bụng dữ dội liên tục và theo dõi nhịp tim thai bất thường (ví dụ, giảm tốc độ thay đổi dai dẳng) liên quan đến vỡ tử cung. Các biểu hiện khác có thể xảy ra khi vỡ tử cung bao gồm chảy máu âm đạo, sờ thấy phần bụng của thai nhi, mất đài thai và ngừng các cơn co. Biểu hiện của vỡ tử cung khác nhau dựa trên mức độ và vị trí chính xác của vỡ và sự hiện diện hoặc không có của gây tê vùng.

Sinh thường qua ngã âm đạo là an toàn sau khi sinh mổ lấy thai ngang thấp (đường rạch ngang tử cung) Ngược lại, những bệnh nhân sinh mổ cổ điển hoặc phẫu thuật cắt cơ rộng được sinh bằng phương pháp sinh mổ khi thai 36-37 tuần. Khi những bệnh nhân này chuyển dạ, cần phải mổ bụng và sinh gấp. Xử trí tiếp theo được xác định bằng các phát hiện trong mổ Nếu đã xảy ra vỡ tử cung, việc sinh thường qua vị trí vỡ và tiến hành khâu sửa tử cung. Nếu tử cung không bị vỡ, phẫu thuật cắt tử cung (tức là mổ lấy thai) được thực hiện Xử trí sau sinh thường được chống chỉ định ở những bệnh nhân đã từng sinh mổ cổ điển hoặc phẫu thuật cắt cơ rộng (Lựa chọn A). \

(Lựa chọn 8) Chọc ối bao gồm việc đặt một ống thông áp lực trong tử cung để truyền dịch trong tử cung nhằm giảm chèn ép dây rốn và giải quyết các giảm tốc thay đổi. Chọc ối được chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tử cung

(Lựa chọn C) Terbutaline là thuốc giảm co được dùng để làm giãn tử cung khi các cơn co thắt bất thường như tâm thu (> 5 cơn co thắt trong 10 phút) hoặc cơn co thắt tứ chứng (cơn co thắt kéo dài> 2 phút) gây ra bất thường về nhịp tim của thai nhi. Các cơn co thắt của bệnh nhân này là bình thường, diễn ra 2-3 phút một lần, kéo dài 45 giây, gây đau và giãn nở cổ tử cung.

(Lựa chọn E) Sinh thường qua đường âm đạo có thể được sử dụng để đẩy nhanh quá trình sinh ngả âm đạo ở những bệnh nhân có nhịp tim thai bất thường. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được giãn hoàn toàn (10 cm).

Mục tiêu giáo dục:

Chuyển dạ và sinh ngả âm đạo được chống chỉ định sau khi sinh mổ lấy thai cổ điển hoặc phẫu thuật cắt tử cung rộng rãi do nguy cơ vỡ tử cung đáng kể. Bệnh nhân chuyển dạ có nguy cơ vỡ tử cung cao cần phải mổ bụng và sinh