Thai ngoài tử cung.Phác đồ BVTD
- Lập luận chẩn đoán : TD TNTC (T)/(P) # 5-6 tuần -> là phối hợp cả ls và cls, CĐXĐ khi nội soi lấy mô đem đi GPB
+ Lâm sàng: tam chứng cổ điển? + có dấu hiệu vỡ k (shock, pư thành bụng..)
+ CLS : Siêu âm + beta
* Định nghĩa: thai không nằm trong buồng tử cung
* Cách tính tuần thai
* Vị trí TNTC: tai vòi trứng ( %), buồng trứng ( % ) - hay cần phân biệt với XH nang hoàng thể,
* Yếu tố nguy cơ (5): TS TNTC + TS can thiệp pt ống dẫn trứng + TS viêm nhiễm vùng chậu, TS Chlamydia + IVF chuyển phôi, kích thích buồng trứng + Bất thường GP ống dẫn trứng
DCTC, COCs và mấy thuốc tránh thai khác klq
* Tam chứng TNTC trong TNTC chưa vỡ: trễ kinh + đau bụng + máu âd
* TNTC vỡ thì lâm sàng có thêm gì: huyết động + phản ứng dội khi khám bụng trên lâm sàng
* Siêu âm TNTC: quan tâm gì (xác định được túi thai và vị trí + độ dày nội mạc + đo kích thước túi thai nghi ngờ + kiểm tra lượng dịch ổ bụng)
- Xác định được túi thai: Túi thai + Yolk sac. Cần loại trừ túi thai giả. Dấu hiệu vòng đôi. Bình thường là khối echo hỗn hợp cạnh tử cung -> đo kích thước để qđ đtr
- Dấu hiệu vòng tròn lửa Ring of fire
- Dấu hiệu trượt để phân biệt
Thai ngoài tử cung ở buồng trứng VSUM
Thai trong - Thai ngoài tử cung đoạn kẽ VSUM
CLS: Thai ngoài tử cung mạn tính-huyết tụ thành nang VSUM
* Nội soi TNTC: TCV để CĐ TNTC. 2-5% TH không phát hiện vị trí thai do thai nhỏ xíu
* Chỉ định điều trị nội TNTC
*tư vấn những gì cho BN khi điều trị nội
* Bộ XN tiền hoá trị (6): (CTM+ Nhóm máu ABO Rh + Bộ XN đông máu ) + (XQuang + Điện tim + Men gan CN Thận)
* Chống chỉ định MTX (6): (Dị ứng + BN từ chối + Thai trong thai ngoài) + (
* Tác dụng ngoại ý (6): ( ) + (Tăng men gan thận + + Viêm phổi)
* Lưu ý khi chích MTX
*Cơ chế của MTX trong đtr TNTC
Điều trị nội khoa với Methotrexate, bắt đầu tại Việt trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây. Trên thế giới, Methotrexate đã được dùng từ những năm 80, bên cạnh đó còn có các loại khác như RU486, Prostaglandine, Clorua kali (tiêm vào khối thai) …; nhưng cho đến nay, Methotrexate được chính thức xem là phương pháp điều trị hữu hiệu và được áp dụng phổ biến nhất.
Methotrexate, ngăn cản men chuyển hoá acid folic từ một dạng không hoạt động thành một dạng mà tế bào có thể sử dụng được. Đây là thành phần chính của một acid amin. Do đó, sử dụng Methotrexate, đồng nghĩa với làm ngăn cản quá trình sửa chữa và tái tạo ADN, nghĩa là sẽ không có sự phát triển và sinh sôi của tế bào. Methotrexate cũng là một thuốc trong nhiều phác đồ điều trị các bệnh ung thư.
* MTX liều đơn (huyết động ổn + beta < 3000 + khối thai <4cm)
50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tính DSA rồi chia liều ống
Ngày 1 thử beta + chích mũi 1 MTX
Ngày 4 thử beta -> giảm >=15% -> thử beta hằng tuần
Ngày 7 thử beta -> giảm < 15% -> chích mũi 2 MTX
Ngày 14 thử beta ....mũi 3
Ngày 21 thử beta .... giảm ít hơn 15% thì phẫu thuật
=> Chích tối đa 3 mũi ngày 1,7,14
Điều trị + theo dõi trong tối đa 21 ngày cho đến lúc phẫu thuật
Thử beta ngày 1,4,7,14,21
* MTX liều đôi (huyết động ổn + beta từ 3500 - 5500 + khối thai < 4)
Chích tối đa 4 mũi ngày 1,4, 7, 11
Thử beta ngày 1,4,7,11,14. Ngày 14 k ok chuyển pt
Khác biệt so với liều đơn: Hàm lượng trên mũi vẫn vậy, nhưng chữ đôi là cả ngày 1 và 4, theo dõi sát ngày hơn (ngày 11) nên thời gian theo dõi ngắn hơn, phù hợp với những thai beta cao hơn
* MTX đa liều thay đổi (huyết động ổn + beta từ 5000-10000 + khối thai >=5)
* Chỉ định điều trị ngoại TNTC ( huyết động không ổn, chỉ số shock do TNTC vỡ + đtr nội thất bại + BN k đồng ý đtr nội)
PT cắt ODT
PT bỏ khối thai khỏi phần phụ
PT
* tư vấn những gì cho BN khi điều trị ngoại
* So sánh MTX đa liều cố định và đa liều thay đổi:
*Động học hcG và phát triển phôi
Human Chorionic Gonadotropin (hCG): động học và các vấn đề có liên quan. TBL sản
Vai trò của human Chorionic Gonadotropin (hCG) trong Y học sinh sản. TBL phụ
Định lượng Beta hCG
| 3 tuần | 5-50 mIU/ml | 9-12 tuần | 25.700-288.000 mIU/ml |
4 tuần | 5-426 mIU/ml | 13-16 tuần | 13.300-254.000 mIU/ml |
5 tuần | 18-7.340 mIU/ml | 17-24 tuần | 4.060-165.400 mIU/ml |
6 tuần | 1.080-56.500 mIU/ml | Từ tuần thứ 25 cho tới ngày sinh. | 3.640-117.000 mIU/ml |
7-8 tuần | 7.650-229.000 mIU/ml | 4-6 tuần sau sinh | <5 mIU/ml |
Nồng độ hCG thấp
- Có thể do tính tuổi thai không chính xác.
- Có khả năng sảy thai hoặc hỏng trứng.
- Mang thai lạc vị.
Berek Novak's Gyn 2019. Chapter 32. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy
Thai ngoài tử cung – nguyên nhân và cách xử lý trong hỗ trợ sinh sản
Thai ngoài tử cung trong điều trị hỗ trợ sinh sản
Thông thường, TNTC chiếm khoảng 1-2% trong số những người mang thai. Do biến chứng có thể gặp của TNTC như xuất huyết và shock nên đây là một trong những bệnh lí nguy hiểm gây tử vong trong 3 tháng đầu thai kì.
Đối với những bệnh nhân điều trị hỗ trợ sinh sản, tỉ lệ TNTC tăng lên 2-3 lần so với có thai tự nhiên. Bên cạnh đó, nếu bệnh nhân chuyển từ hai phôi trở lên có thể gặp trường hợp vừa có TNTC vừa có thai trong lòng tử cung. Nguy cơ làm tăng tỉ lệ TNTC có thể đến từ nguyên nhân gây vô sinh hay kĩ thuật áp dụng trong điều trị vô sinh - hiếm muộn.
Tiền căn phụ khoa
Nguy cơ TNTC sẽ tăng lên khi bệnh nhân đến điều trị hiếm muộn do nguyên nhân từ tai vòi hoặc đã có tiền căn bị TNTC trước đó, tiền căn nhiễm trùng vùng chậu, phẫu thuật tai vòi hoặc vùng chậu, đặt dụng cụ tử cung. Nếu bệnh nhân đã từng bị TNTC trước đây và điều trị bằng phương pháp bảo tồn ống dẫn trứng thì nguy cơ bị TNTC tái phát là 15-20%. Trường hợp bệnh nhân bị TNTC hai lần trước đó thì nguy cơ tăng lên đến 32%. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã một lần có thai trong lòng tử cung thì nguy cơ này giảm xuống (Chang và Suh 2010; Patil, 2012; Refaat và cs., 2015).
Một yếu tố khác làm tăng nguy cơ TNTC là tiền căn điều trị phẫu thuật trên vòi trứng hay vùng chậu. Bệnh nhân đã từng phẫu thuật vòi trứng nguy cơ TNTC cao hơn (OR = 8,52, 95% CI 5,91-12,27). Bệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo vòi trứng do tắc thì nguy cơ TNTC tăng khoảng 11 lần, 11,02 (95% CI 5,49-22,15), nếu bệnh nhân bị ứ dịch và được phẫu thuật bảo tồn vòi trứng thì nguy cơ TNTC là 9%. Phẫu thuật do lạc nội mạc tử cung cũng làm tỉ lệ TNTC tăng lên khoảng 5 lần (OR = 5,16, 95% CI 1,25-21,21). Biện pháp tránh thai bằng dụng cụ tử cung cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ TNTC (OR = 5,98, 95% CI 3,09-11,57) (Malak và cs., 2011; Parashi và cs., 2014).
Bệnh nhân có tiền căn nhiễm trùng vùng chậu thường bị tổn thương vòi trứng. Các tế bào biểu mô ở vòi trứng bị bạch cầu, các tương bào tấn công trong phản ứng viêm. Khoảng 20% bệnh nhân sau đó bị vô sinh do nguyên nhân vòi trứng và 9% bệnh nhân có nguy cơ bị TNTC. Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiều lần thì nguy cơ bị TNTC càng tăng lên (Gradison, 2012; Patil, 2012; Mitchell và Prabhu, 2013).
Một số quan điểm cho rằng những bất thường cấu trúc giải phẫu của tử cung có thể ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi, vì vậy cũng là một trong những nguy cơ dẫn đến TNTC. Mặc dù dựa trên một tổng quan gần đây chưa có bằng chứng cho thấy các bất thường này làm giảm tỉ lệ có thai (Galliano và cs., 2015). Chỉ có một số nghiên cứu tìm thấy cơ chế nhân xơ tử cung làm tăng hoạt động co bóp của tử cung (Yoshino và cs., 2010; Yoshino và cs., 2011). Đến thời điểm này, chưa trả lời được các bất thường về giải phẫu tử cung ảnh hưởng đến tỉ lệ TNTC.
Kích thích buồng trứng
Do quá trình kích thích buồng trứng để làm thụ tinh trong ống nghiệm, nồng độ nội tiết estradiol và progesterone thường cao hơn so với chu kì tự nhiên. Đây có thể là nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ TNTC tăng.
Trong nghiên cứu của tác giả Wu vào năm 2012, đánh giá liên quan giữa nồng độ estradiol và progesterone vào ngày cho hCG và kết quả thai. Nghiên cứu tiến hành trên 2.921 bệnh nhân chia làm 4 nhóm. Nhóm 1 có nồng độ estradiol và progesterone thấp (progesterone < 3,34 nmol/L và estradiol < 19,124 pmol/L). Nhóm 2 có nồng độ estradiol cao. Nhóm 3 có nồng độ progesterone cao. Nhóm 4 có nồng độ progesterone và estradiol đều cao. Tỉ lệ TNTC giữa nhóm 1 (5,82%) so với nhóm 4 (18,10%) có sự khác biệt và tỉ lệ thai ngoài cũng cao hơn ở nhóm 4 so với nhóm 3 (9,5%). Như vậy, nồng độ estradiol cao sẽ làm nguy cơ TNTC tăng (Wu và cs., 2012).
Một số yếu tố khác liên quan đến tăng nồng độ estradiol như bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang hoặc sử dụng GnRH agonist gây rụng trứng cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân bị TNTC cao hơn. Nghiên cứu của Wang (2013) so sánh tỉ lệ TNTC của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) làm thụ tinh trong ống nghiệm so với bệnh nhân khác. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở chu kì chuyển phôi tươi, tỉ lệ TNTC ở nhóm bệnh nhân PCOS cao hơn có ý nghĩa (OR = 1,99, 95% CI 1,19-3,35). Ngược lại, ở chu kì chuyển phôi trữ thì tỉ lệ TNTC ở hai nhóm này tương đương (OR = 0,94, 95% CI 0,22-4,07). Nguyên nhân có thể do ở những bệnh nhân PCOS thì nang noãn tiết ra nhiều estradiol ảnh hưởng lên nội mạc tử cung, dẫn đến phôi có xu hướng làm tổ ở vòi trứng (Wang và cs., 2013). Cùng cơ chế này, một nghiên cứu khác tìm mối liên quan giữa thuốc gây rụng trứng là GnRH agonist và hCG. Nhóm sử dụng GnRH agonist để gây rụng trứng thì tỉ lệ TNTC cao hơn (OR = 0,085, 95% CI 0,004-0,619). Có thể thấy ở bệnh nhân PCOS làm thụ tinh trong ống nghiệm hay bệnh nhân trigger bằng GnRH agonist có tăng tỉ lệ TNTC, nguyên nhân có thể do kích thích nhiều nang noãn và nồng độ estrogen cao ở những bệnh nhân này (Sahin và cs., 2015).
Một số tác giả giải thích cơ chế các hormone buồng trứng ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi là do tác động đến hoạt động co bóp của tử cung xung quanh thời điểm cửa sổ làm tổ. Nghiên cứu của Zhu (2012) ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ estradiol cao trong ngày cho hCG và chiều hướng nhu động ở tử cung và vòi trứng r = 0,30; P < 0,01. Ở chu kì có kích thích buồng trứng, nhu động ở tử cung tăng lên gấp 1,3 lần so với chu kì tự nhiên (P < 0,01) và 80-90% hướng nhu động là từ cổ đến đáy tử cung. Phôi sẽ di chuyển về phía vòi trứng nhưng không được đưa trở lại lòng tử cung, dẫn đến TNTC. Tác giả cũng đưa ra ghi nhận nồng độ progesterone giúp làm giảm nhu động này (Zhu và cs., 2012). Tuy nhiên trong nghiên cứu gần đây, Hajishafiha tiến hành trên 249 bệnh nhân, chia làm 4 nhóm với nồng độ progesterone ngày cho hCG lần lượt là 0,9 ng/mL, 0,9-1,4 ng/mL, 1,5-1,9 ng/mL và ≥ 2 ng/mL. Tỉ lê thai lâm sàng, TNTC và sẩy thai giữa 4 nhóm không có sự khác biệt (P = 0,68). Như vậy, chưa chứng minh được nồng độ progesterone cao sẽ làm tăng hay giảm nguy cơ TNTC (Hajishafiha và cs., 2015).
Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác cũng cho thấy độ dày niêm mạc tử cung (NMTC) là yếu tố ảnh hưởng đến hướng nhu động của tử cung. Tác giả Rombauts ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ TNTC giữa nhóm có NMTC < 9mm và nhóm có NMTC 9-12mm (OR = 0,44, 95% CI 0,29-0,69; P = 0,01) và so với nhóm NMTC 12mm thì sự khác biệt là OR = 0,27, 95% CI 0,10-0,77; P = 0,01. NMTC càng dày thì nguy cơ TNTC càng giảm. Nguyên nhân là do NMTC dày thì nhu động trong tử cung sẽ hướng từ đáy về cổ tử cung, giúp cho phôi không bị kẹt lại ở vòi trứng gây TNTC (Rombauts và cs., 2015).
Vì những tác động của hormone trong quá trình kích thích buồng trứng nên chuyển phôi tươi là không tối ưu. Tuy vậy, một số tác giả cho rằng ở thời điểm ngày 6 và ngày 7 sau hCG thì dưới tác động của progesterone, nhu động của tử cung giảm, vì vậy, chuyển phôi ngày 5 có thể có lợi để tránh TNTC. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu gần đây, tỉ lệ TNTC không khác biệt khi chuyển phôi tươi ngày 3 so với chuyển phôi tươi ngày 5 (Smith và cs., 2013; Fang và cs., 2015). Như vậy, việc chuyển phôi tươi ngày 5 vẫn chưa phải là giải pháp tốt để giảm tỉ lệ TNTC.
Có thể thấy rằng nồng độ estradiol cao cùng với sự thay đổi hướng nhu động của tử cung là hai yếu tố chính lí giải nguyên nhân tỉ lệ TNTC cao trong các chu kì kích thích buồng trứng có chuyển phôi tươi, như vậy, chuyển phôi trữ lạnh có thể trở thành giải pháp để tránh tác động của các yếu tố trên vào thời điểm làm tổ của phôi.
Có nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá tỉ lệ TNTC giữa chu kì chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ lạnh. Nghiên cứu của Shapiro khảo sát 2.150 chu kì chuyển phôi blastocyst; trong đó, có 1.460 chu kì chuyển phôi tươi và 690 chu kì chuyển phôi trữ lạnh. Tỉ lệ TNTC cao hơn ở nhóm chuyển phôi tươi (RR = 7,3, 95% CI 1,7-31,0) (Shapiro và cs., 2012). Tác giả Huang so sánh 15.042 chu kì chuyển phôi tươi và 12.255 chu kì chuyển phôi trữ lạnh. Tỉ lệ TNTC cao hơn ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi tươi là 4,62% so với chuyển phôi trữ lạnh 2,22% (Huang và cs., 2014). Một nghiên cứu khác gần đây cũng cho kết luận tương tự: chuyển phôi trữ lạnh làm giảm 65% nguy cơ TNTC (OR = 0,35, 95% CI 0,29-0,42; P < 0,001) (Londra và cs., 2015). Mặc dù vậy, vẫn có một số nghiên cứu không chứng minh được sự khác biệt về tỉ lệ TNTC giữa nhóm chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ lạnh (Jee và cs., 2009; Decleer và cs., 2014).
Gần đây, có nhiều nghiên cứu chứng minh chuyển phôi trữ lạnh ngày 5 cho kết quả TNTC thấp nhất so với chuyển phôi tươi / trữ lạnh ngày 3 hay chuyển phôi tươi ngày 5 (Ishihara và cs., 2011; Li và cs., 2015; Fang và cs., 2015). Đầu tiên là tác giả Ishihara tìm ra chiến lược chuyển phôi tốt nhất giúp giảm tỉ lệ TNTC là chuyển một phôi trữ lạnh ngày 5. Tác giả so sánh tỉ lệ TNTC khi chuyển 1 phôi ngày 3 và ngày 5 trong ở các nhóm: chuyển phôi tươi IVF, chuyển phôi tươi ICSI và chuyển phôi trữ lạnh. Trong các nhóm bệnh nhân này, nhóm chuyển một phôi trữ lạnh ngày 5 có tỉ lệ TNTC thấp nhất (Ishihara và cs., 2011).
Một nghiên cứu khác của Li cũng cho thấy kết quả TNTC thấp nhất khi chuyển một phôi trữ lạnh ngày 5. Tỉ lệ TNTC trong nhóm chuyển một phôi là 1,2%, thấp hơn so với nhóm chuyển 2 phôi là 1,8% (P < 0,01). Ngoài ra, nhóm chuyển phôi tươi ngày 3 cho tỉ lệ TNTC cao nhất là 1,9%, sau đó là nhóm chuyển phôi trữ lạnh ngày 3 với 1,7%, nhóm chuyển phôi tươi ngày 5 có tỉ lệ TNTC là 1,3% và thấp nhất là 0,8% ở nhóm chuyển phôi trữ lạnh ngày 5. Chuyển phôi trữ lạnh ngày 3 làm giảm tỉ lệ TNTC 30% so với chuyển phôi tươi (aOR = 1,30, 95% CI 1,07-1,59). Tương tự, chuyển phôi trữ lạnh ngày 5 giúp giảm đáng kể tỉ lệ TNTC (aOR = 0,70, 95% CI 0,54-0,91) so với chuyển phôi tươi ngày 5. Chuyển phôi trữ lạnh ngày 5 cho kết quả tốt hơn vì tránh được tác động của các hormone do nang noãn tiết ra trong quá trình kích thích buồng trứng. Ngoài ra, chuyển phôi ngày 5 làm tổ tốt hơn so với chuyển phôi đang phân chia (Li và cs., 2015).
Phôi và kĩ thuật chuyển phôi
Trong những năm trước đây, người ta đã thất bại trong việc đưa ra bằng chứng những bất thường nhiễm sắc thể của phôi có liên quan đến tỉ lệ TNTC. Vì vậy, nguyên nhân dẫn đến TNTC phần lớn được cho là do tử cung hay vòi trứng. Tuy nhiên đến năm 2008, Revel đã đưa ra một giả thuyết rằng chất lượng phôi cũng ảnh hưởng đến sự làm tổ. E-cadherin là một phân tử bám dính do các phôi bào tiết ra giúp điều hòa tiến trình làm tổ. Phân tử này hiện diện cao ở vòi trứng trên những bệnh nhân bị TNTC có điều trị IVF so với bệnh nhân có TNTC tự nhiên. Có thể những phôi bào được nuôi cấy trong môi trường thí nghiệm tiếp xúc với những cytokine và các yếu tố tăng trưởng nên tạo ra nhiều E-cadherin hơn. Vì vậy, nguyên nhân TNTC do IVF có thể không chỉ do nguyên nhân cơ học và có thể liên quan đến những cơ chế hóa học (Revel và cs., 2008).
Gần đây, một yếu tố tác động lên phôi được khảo sát có thể liên quan đến nguy cơ TNTC là môi trường nuôi cấy phôi. Tác giả Lin tiến hành nghiên cứu hồi cứu 23.481 chu kì chuyển phôi tươi có 364 bệnh nhân bị TNTC, trong đó, có 3,01% trong nhóm nuôi cấy bằng môi trường G5, 3,89% với môi trường G5 Plus và 4,04% đối với môi trường Global. So với môi trường G5 thì hai nhóm còn lại đều cho tỉ lệ TNTC cao hơn có ý nghĩa (P < 0,05). Mỗi môi trường nuôi cấy đều có thành phần chất dinh dưỡng, vitamin và các chất tăng trưởng khác nhau.Trên công thức của nhà sản xuất, môi trường G5 nồng độ HSA (human serum albumin) là 5 mg/mL và với môi trường Global, nồng độ HSA là 9 mg/mL. Ngoài sự khác biệt về nồng độ HSA, trong môi trường nuôi cấy còn chứa khoảng 110 loại protein không được nêu tên khác. Những loại protein này có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh học như: hoạt hóa men peptidase, phản ứng bảo vệ, điều hòa chức năng hormone… Phôi sẽ hấp thu các protein này, nó sẽ ảnh hưởng sự biểu hiện gen của phôi thai trong quá trình phát triển và làm tổ. Mặc dù chưa xác định rõ cơ chế, ta cũng ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ TNTC với các phôi được nuôi cấy từ những môi trường khác nhau. Trong tương lai, những nghiên cứu về hướng sinh học và phát triển của phôi sẽ giúp tìm ra nguyên nhân làm tăng tỉ lệ TNTC trong điều trị thụ tinh ống nghiệm (Lin và cs., 2015).
Kĩ thuật chuyển phôi là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ TNTC. Nghiên cứu của Coroleu vị trí đầu catheter khi chuyển phôi so với đáy tử cung. Trong đó, có 180 bệnh nhân chia làm 3 nhóm dựa trên khoảng cách catheter so với đáy tử cung, nhóm 1 (10 ± 1,5mm), nhóm 2 (15 ± 1,5mm), nhóm 3 (20 ± 1,5mm). Trong nhóm 1, có một ca TNTC, hai nhóm còn lại không có trường hợp nào. Tỉ lệ làm tổ của nhóm 1 (20,6%) cũng thấp hơn so với hai nhóm còn lại (31% so với 33%) (Coroleu và cs., 2002). Một số nguyên cứu khác cũng cho thấy nếu chuyển phôi sát đáy sẽ làm tăng nguy cơ TNTC (Nazari và cs., 1993; Keegan và cs., 2007). Bên cạnh đó, thời gian chuyển phôi cũng là yếu tố làm thay đổi kết cục có thai. Nếu thời gian chuyển phôi chậm hơn (> 10 giây) và cách đáy tử cung xa hơn thì kết quả thai sẽ tốt hơn (Eytan và cs., 2007).
Một số bàn luận về vấn đề số lượng phôi chuyển có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ TNTC. Nghiên cứu của tác giả Ishihara cho thấy tỉ lệ TNTC thấp hơn ở nhóm chuyển một phôi trữ lạnh ngày 5 so với chuyển một phôi tươi ngày 5. Theo tác giả thì khả năng làm tổ của phôi ngày 5 cao nên nếu chuyển nhiều phôi ngày 5 thì có thể sẽ làm tăng nguy cơ TNTC (Ishihara và cs., 2011). Những nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự tỉ lệ TNTC thấp hơn ở bệnh nhân chuyển một phôi (Yanaihara và cs., 2008; Li và cs., 2015). Tuy nhiên, một nghiên cứu tổng quan hệ thống lại đưa ra bằng chứng là không có sự khác biệt tỉ lệ TNTC dựa trên số phôi chuyển (RR = 0,39, 95% CI 0,08-1,99), rất có thể là do cỡ mẫu trong nghiên cứu này vẫn chưa đủ lớn để tạo khác biệt (Gelbaya và cs., 2010).
Điều trị Thai ngoài tử cung và kết cục
Khi bệnh nhân phát hiện bị TNTC thì có nhiều cách điều trị như: dùng nội khoa bằng methotrexate (MTX), điều trị mổ lấy khối thai ngoài bảo tồn vòi trứng, hay cắt bỏ vòi trứng và cũng có thể chỉ theo dõi đến khi khối thai ngoài tử cung tự tiêu đi.
Việc phẫu thuật cắt vòi trứng là lựa chọn tối ưu nếu bệnh nhân sợ nguy cơ tái phát TNTC hay khi bệnh nhân vẫn còn lại một bên vòi trứng bình thường (Mol và cs., 2014). Trong khi đó, điều trị MTX sẽ giúp tránh bỏ sót bệnh lí tế bào nuôi, tuy nhiên, không thể dùng để điều trị trong trường hợp vừa có thai ngoài vừa có thai sống trong tử cung (Refaat và cs., 2015). Một số tác giả cho rằng phương pháp phẫu thuật cắt tai vòi có khuyết điểm là ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng cho thấy sự khác biệt về đáp ứng buồng trứng cũng như tỉ lệ có thai giữa nhóm dùng MTX và phẫu thuật sau đó được kích thích buồng trứng lại (Wiser và cs., 2013; Hill và cs., 2014).
Đối với bệnh nhân điều trị hỗ trợ sinh sản, TNTC có xác suất xảy ra cao hơn bình thường. Nguyên nhân làm tăng tỉ lệ TNTC có thể do bệnh nhân có tiền căn TNTC trước đó, tiền căn phẫu thuật, tiền căn nhiễm trùng hay đặt dụng cụ tử cung. Ngoài ra, quá trình điều trị kích thích buồng trứng làm thay đổi nội tiết và chiều nhu động trong tử cung, dẫn đến phôi có xu hướng làm tổ trên vòi trứng. Để tránh được yếu tố này thì chiến lược chuyển phôi trữ lạnh vào ngày 5 làm giảm đáng kể tỉ lệ TNTC so với chuyển phôi tươi. Trong tương lai, những nghiên cứu về mặt sinh học của phôi sẽ giúp tìm ra thêm được những cơ chế và giáp pháp giúp tránh được nguy cơ TNTC cho bệnh nhân.
Nồng độ beta-hCG có liên quan đến giới tính của trẻ sinh ra - một phát hiện thú vị
Nhóm tác giả kết luận rằng nồng độ beta hCG có liên quan đến giới tính thai nhi, trong đó, trẻ gái có beta hCG trong huyết thanh mẹ cao hơn đáng kể so với trẻ trai. Cơ chế giải thích hiện tượng này còn chưa rõ ràng, có thể liên quan đến sự biểu hiện protein nhau thai khác nhau của bào thai trai và gái, tạo nên sự khác biệt về phát triển liên quan giới tính (sex-related growth differences). Cần nhiều nghiên cứu với thiết kế nghiên cứu chặt chẽ trong tương lai để kiểm định kết quả của nghiên cứu này.
Nồng độ ngưỡng hCG giúp định hướng xử trí thai ngoài tử cung
Nowak-Markwitz và cộng sự tính rằng nồng độ beta-hCG ban đầu 1790 mIU/ml là giá trị ngưỡng mà nếu trên giá trị này thì việc điều trị nội khoa dễ có nguy cơ thất bại.
Tuy nhiên, do khoảng dao động nồng độ beta-hCG để dự đoán điều trị nội khoa thành công quá rộng, nên các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng “trên thực tế lâm sàng, nên điều trị thử methotrexate, ngoại trừ trường hợp đã có chỉ định phẫu thuật rõ ràng.”
Xét nghiệm Beta hCG trong thai kỳ
CHẨN ĐOÁN THAI NGỪNG PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG-Bs Nguyễn Hoàng Long VSUM
Nhận xét
Đăng nhận xét